PLR及血清CysC與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動脈病變嚴重程度的相關性研究

王金花 李建國

不穩定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的兩種類型，主要不同表現在缺血程度及是否導致心肌損害，為心血管急癥、重癥。目前評估冠脈病變程度的金標準是價格昂貴且有創的冠狀動脈造影（CAG），許多醫院不具備該條件，患者發生造影劑腎病風險大，故探尋無創評估冠脈病變程度的指標是亟待解決的問題。2007年歐洲NSTE-ACS指南正式把CysC作為危險分層的指標，并推薦應用其預測該類患者的長期預后[1]。冠脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是炎癥性、血栓性疾病，PLT和炎性反應的激活在病變過程中起重要作用，PLT通過形成血小板-纖維蛋白原復合物在ACS發病中起主導作用[2]。低LYM濃度代表消極的免疫反應，提示冠心病不良預后，與炎癥反應呈負相關[3]。血小板/淋巴細胞比值（PLR）綜合了兩個參數的信息，在AS進展及斑塊不穩定性中起關鍵作用，更正確地體現兩者的平衡狀態、機體炎癥情況[4]。PLR作為新的炎性標志物來預測冠脈病變將更有意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2017年12月因胸悶或胸痛收住于汾陽醫院心內科并首次行CAG檢查、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者247例作為研究對象。其中NSTE-ACS患者188例作為研究組，包括兩個亞組（非ST段抬高型心肌梗死94例為NSTEMI組，不穩定型心絞痛94例為UA組）；另59例作為對照組。納入標準：研究組：CAG示至少一支主要冠脈（左主干、前降支、回旋支、右冠脈）狹窄直徑≥50%；對照組：有胸悶或胸痛癥狀但CAG檢查示主要冠脈狹窄＜50%。排除標準：ST段抬高型心梗；血液系統疾病；感染；NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；目前及近期1月服用激素；嚴重腦卒中；腎功能不全；中、重度甲亢或甲減；肺栓塞；惡性腫瘤。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 PLR及CysC測定 患者入院后即刻抽取肘部靜脈血5 mL肝素抗凝，采用日本希斯美康分析儀全自動檢測血常規，收集患者的白細胞、中性粒細胞、PLT、LYM，計算PLR；第2天清晨空腹抽取靜脈血5 mL用乳膠增強免疫比濁法測定CysC。收集患者的性別、年齡、家族史、是否患高血壓、糖尿病、卒中、血脂異常等臨床資料。

1.2.2 冠脈Gensini評分 采用Judkins技術經橈動脈或股動脈穿刺，置入動脈鞘管，以TIG造影導管評價狹窄程度，由固定專業醫師分析后予Gensini評分[5]，見表1。每處病變的積分=狹窄程度評分×病變部位評分，冠脈病變狹窄程度即為所有病變積分的總和。

表1 冠脈Gensini評分

1.3 觀察指標 觀察比較所有患者的高血壓、卒中、血脂異常病史，及白細胞、中性粒細胞、血小板、淋巴細胞水平，以及PLR及血清CysC水平并分析其與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，多組比較用非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，多組比較用χ2檢驗，組間兩兩比較用Bonferroni法；兩變量的關聯性用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的性別、年齡、吸煙、糖尿病、家族史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。但三組患者的卒中、血脂異常、白細胞、中性粒細胞、PLT、LYM情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者的基線資料比較

表2 （續）

2.2 三組患者的PLR和CysC水平比較 三組患者的PLR和CysC水平比較，差異均有統計學意義（F=28.023、23.358，P=0.000）；且 NSTEAMI組的PLR和CysC水平均明顯高于UA組及對照組，UA組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組患者的PLR和CysC水平比較

2.3 PLR水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關性分析 UA組和NSTEMI組的Gensini評分不符合正態分布，采用Spearman相關分析示，PLR水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分呈正相關，相關系數分別為0.376和0.336，提示隨著冠脈病變的加重，PLR值增大。

2.4 CysC水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關性分析 再次用Spearman相關分析得出，CysC水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分呈正相關，相關系數分別為0.332和0.292，提示隨著冠脈病變的加重，CysC升高。

3 討論

NSTE-ACS患者的AS病理過程中，細胞外基質參與血管平滑肌細胞增殖遷移、血栓形成、脂質沉積，對維持斑塊纖維帽的完整性有關鍵作用。AS發生與半胱氨酸蛋白酶過度表達有關，CysC是該酶的抑制劑，避免細胞受不適當的內、外源性蛋白酶水解[6]。正常冠脈人群血清CysC處于基線水平，斑塊活動引起冠脈狹窄致心肌缺血、壞死或炎細胞釋放組織蛋白酶增加，缺血時CysC釋放入血，濃度升高，對抗升高的組織蛋白酶，而血管壁局部CysC下降，血管壁兩者的失衡導致AS進展[7]。AS亦是炎癥反應過程，急性炎癥期CysC消極被動升高，反映機體組織蛋白酶致組織破壞的程度[8]。有研究示，冠心病（CHD）患者血清CysC與白細胞介素-18（IL-18）濃度均較對照組高[9]，除了CHD傳統危險因素，CysC和C-反應蛋白（CRP）較對照組明顯增高[10]。CRP作為全身性的炎性因子，沉積于血管壁與受體結合后激活炎癥瀑布反應與補體系統，使機體細胞釋放大量炎癥因子和氧自由基，誘發血管痙攣、內皮受損、斑塊脫落，甚至AMI。IL-18作為促炎因子，促使炎細胞釋放增多、冠脈狹窄加重、誘發斑塊破裂[11]。上述研究提示CRP、IL-18與CysC在AS進程中通過調節炎性反應發揮相輔相成的作用，這或許是CysC反應AS嚴重情況的關鍵因素。缺血缺氧時心肌纖維分泌CysC增加，介導中性粒細胞吞噬和遷移，參與心肌細胞壞死或炎癥過程[12]。蔣小晶等[13]對CHD患者行CAG檢查發現隨著病變冠脈支數增加，CysC升高，與病變程度呈正相關。CysC水平是冠心病的獨立風險因素[14]。本研究示NSTEMI組CysC較UA組高，與Gensini評分呈正相關，血管粥樣硬化、炎癥反應、心肌缺血可能均發揮作用。

ACS患者血液中PLT聚集能力升高、釋放增多、形態改變、功能異常在斑塊發生發展中有重要作用，因為PLT可降低血流速率，促進CRP和纖維蛋白原合成、炎癥物質產生，增強炎癥反應與粥樣斑塊進展[15]。本研究示PLT值：NSTEMI組＞UA組＞對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。有研究示，CHD患者血白細胞、中性粒細胞計數增多，LYM降低，可能與應激狀態、糖皮質激素、兒茶酚胺釋放增多相關，外周免疫耐受失平衡，LYM參與AS而引起絕對計數減少[16]。張莉等[17]認為：CD3、CD4和CD8細胞在STEMI患者較UA患者下降更顯著，提示細胞免疫功能低下。血管平滑肌細胞通過促進膠原形成來輔助斑塊穩定，LYM活化后合成干擾素抑制血管平滑肌細胞增殖，影響膠原合成使斑塊活動[18]。本研究LYM呈現出：NSTEMI組＜UA組＜對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PLR可作為促血栓和炎性指標用于臨床，PLR值越大，冠脈血栓負荷、炎性反應越重[19]。PLR與研究組的Gensini評分成正相關。方釗等[20]分析PLR與ACS的相關性，得出PLT、PLR是UA、AMI的獨立危險因素，PLR增高，AMI發生風險增加。

綜上所述，PLR及CysC水平與NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度呈正相關，可作為預測冠脈病變程度的指標，對NSTE-ACS分型有一定的提示作用。我國地域遼闊，很多地區醫療落后不能開展急診冠脈介入術，PLR、CysC檢測簡單、廉價、可重復性好，聯合檢測有助于盡早確定NSTE-ACS患者的治療策略，值得臨床推廣。