化痰通絡法聯合尿激酶溶栓治療急性腦梗死臨床研究*

張玉蓮，周 震，王立存，張連城，王占奎，崔遠武

（天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科，天津 300150）

腦梗死是目前致殘、致死率均高的疾病之一，循證醫學證實超早期溶栓是急性腦梗死最有效的治療方法[1-2]，薈萃分析也證實其為目前惟一有效降低腦梗死病死率與致殘率的方法[3]。本院自20世紀末應用中藥聯合尿激酶溶栓治療急性腦梗死以來，取得了較好的臨床療效。本研究在前期臨床回顧性研究的基礎上，采用前瞻性研究方法，從“身體水平”、“個體水平”以及“社會水平”3個層次進行中西醫結合溶栓治療方案的臨床療效評價研究，以期為急性腦梗死的臨床治療提供初步依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均來源于天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病中心2006年1月—2007年

12月住院患者，共觀察60例，隨機分為化痰通絡法聯合尿激酶組（以下簡稱試驗組）與尿激酶組（以下簡稱對照組），其中脫落病例3例，試驗組1例，對照組2例，均因提前出院而終止臨床試驗。列入統計57例，試驗組29例，對照組28例，兩組患者在性別、年齡及治療前神經功能評分等方面經統計學分析，P>0.05，表明兩組之間基線一致，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行1995）》進行診斷。

1.2.2 西醫診斷標準 參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》進行診斷。

1.2.3 中醫風痰瘀阻證診斷標準 參照1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風病辨證診斷標準（試行）》中風病風證、痰證與血瘀證候診斷標準。

1.3 納入標準 1）年齡≥35歲且≤80歲者。2）發病6 h以內。3）符合西醫腦梗死診斷。4）英國牛津郡社區腦卒中項目（OCSP）分型中的前循環梗死。5）中醫證候屬于風痰瘀阻證。6）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）分值≥5分且≤22分。7）頭顱計算機斷層掃描（CT）無出血或低密度影像，亦無早期梗死的影像。8）癱瘓肢體肌力為0～3級。9）意識清楚，或輕度嗜睡。10）血壓控制在180/100 mmHg（24/13.3 kPa，1 mmHg≈0.133 kPa，下同）以下。11）患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）中醫證候診斷不符合風痰瘀阻證患者。2）近6個月內有顱內出血史；或可疑蛛網膜下腔出血。3）近3個月有顱腦損傷、腦梗死及心肌梗死病史。4）近3周內有胃腸道或泌尿系統出血史、或近期（2周內）有外科大手術史、或近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺有出血傾向者，或體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）征象。5）血小板計數≤100000/mm3。6）收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。7）48 h內接受肝素治療者（活化部分凝血活酶時間超出正常值范圍）。8）血糖＜2.7 mmol/L（50 mg/dL）。9）嚴重腦卒中；或卒中時間不能肯定時，包括患者醒后才發現的卒中。10）合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病及骨關節病。11）患者不合作，未按規定用藥或自行終止治療，無法判定療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。12）妊娠。

1.5 隨機與盲法 將符合納入標準的60例患者，根據隨機數字表法進行隨機分配至試驗組與對照組。本研究因試驗組采用口服湯藥配合尿激酶溶栓治療，故無法應用盲法，為保證研究的客觀性和可靠性，采用設計、實施、統計三分離的原則進行研究。

1.6 治療方案

1.6.1 試驗組 采用化痰通絡法聯合尿激酶溶栓治療。1）中藥組成：天麻 10 g，半夏 10 g，膽南星 5 g，丹參 30 g，川芎 10 g，地龍 10 g，酒大黃 5克。2）煎服法：采用煎藥機煎煮藥物，每劑煎至200 mL，分袋包裝，每袋100 mL，自溶栓治療前起，1劑/d，分2次服，每次服100 mL，連續14 d。14 d后中藥開放治療。3）溶栓治療：采用尿激酶30萬單位加入100 mL鹽水中，于30 min內用靜脈泵輸入，連續給藥3 d。

1.6.2 對照組 采用單純使用尿激酶治療。1）溶栓治療：尿激酶30萬單位加入100mL鹽水中，于30min內用靜脈泵輸入，連續給藥3 d。2）溶栓即日至14 d，不加用任何中藥湯劑治療，14 d后中藥開放治療。

兩組患者在溶栓治療24 h后均使用抗血小板藥物：腸溶阿司匹林（拜阿司匹靈）100 mg口服，1次/d，直至出院。溶栓后6 h無禁忌癥患者給予低分子肝素鈣0.4 mL，臍旁注射，1次/d，連續7 d。其他基礎及對癥治療兩組相同，包括：血壓的調控、血糖的調整、感染的治療等。

1.7 觀察指標

1.7.1 身體水平——身體結構和身體功能層次評估采用NIHSS量表觀察治療前、治療后72 h、7 d、28 d神經功能缺損變化情況。

1.7.2 個體水平——活動層次評估 采用改良Barthel指數觀察患者90 d日常生活能力情況。

1.7.3 社會水平——參與層次評估 采用改良Rankin量表觀察患者90 d社會活動參與情況。

1.8 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結果與分析

2.1 身體水平——身體結構和身體功能層次評估NIHSS評分 見表1。

表1 兩組患者神經功能缺損程度NIHSS評分結果比較(±sTab.1 Comparison of NIHSS scores in patients of two groups(±s分

表1 兩組患者神經功能缺損程度NIHSS評分結果比較(±sTab.1 Comparison of NIHSS scores in patients of two groups(±s分

注：與對照組比較，★P<0.05。

組別試驗組對照組n 2928治療前10.90±2.2811.53±2.8672 h 7.71±2.277.62±2.387 d 5.83±2.216.23±1.6328 d 2.43±1.43★3.17±1.09

表1顯示：治療前兩組NIHSS評分無顯著性差異（P>0.05），表明兩組患者神經功能缺損基線一致。治療后72 h及7 d兩組NIHSS評分均逐漸減低，雖然試驗組NIHSS兩個時相評分均低于對照組，但組間對比均無顯著性差異（P>0.05），表明兩組治療方法在溶栓后近期神經功能缺損評價中療效相近。在治療后28 d比較中，試驗組與對照組相比NIHSS評分有顯著性差異（P<0.05），表明在溶栓后遠期神經功能恢復中，化痰通絡法聯合尿激酶效果更優。

2.2 個體水平——活動層次評估——Barthel指數 見表2。表2顯示：在溶栓后90 d比較中，兩組對Barthel指數評分分級有顯著性差異（P<0.05），表明兩組在遠期日常生活能力方面，化痰通絡法聯合尿激酶效果優于單純使用尿激酶。

表2 兩組患者溶栓后90 d Barthel指數（BI）分級比較Tab.2 Comparison of the BI grade 90 days after thrombolysis in two groups 例

2.3 社會水平——參與層次評估——改良Rankin指數 見表3。表3顯示：溶栓后90 d兩組在改良Rankin指數分級比較中，0級～1級評定試驗組人數占優；2級～3級評定對照組人數占優；4級～5級評定兩組人數基本相當。雖經秩和檢驗，兩組改良Rankin指數無顯著性差異（P>0.05），但試驗組0～2級的人數高于對照組，表明兩組經治療后，回歸社會能力均有所提高，化痰通絡法聯合尿激酶組優于尿激酶組。

表3 兩組患者90 d后改良Rankin（MRS）分級比較Tab.3 Comparison of the MRS grade 90 days after thrombolysis in two groups 例

3 討論

溶栓療法是當今治療急性腦梗死最有前途、最有希望的方法之一。《中國腦血管病防治指南》[4]指出“對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發病6 h之內，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的”。在中國，目前用于溶栓的藥物主要以尿激酶與rt-PA為主，其中尿激酶由于價廉有效而在國內普遍使用。根據臨床報道[5-6]，尿激酶用量分為大劑量與小劑量兩種，大劑量多為100～150萬單位，一次給藥，雖然臨床效果較好，但溶栓后易繼發腦出血，出血后病死率較高；且由于尿激酶在激活纖溶系統的同時也激活了凝血系統，因此也易發生溶栓后再梗死。而小劑量尿激酶（10～50萬單位）分次給藥，合并癥少，臨床安全性較好，但治療效果稍遜。因此如何在提高臨床療效與保證用藥安全性之間找到一個平衡點是急性腦梗死臨床治療的關鍵點之一。

同時隨著醫學模式的轉變和循證醫學觀點逐漸被醫學界所接受，對于中風病的療效評價日漸傾向于多層次綜合評價。根據世界衛生組織（WHO）制定的國際分類標準將腦卒中后的狀態分為病損、殘疾和殘障，以此為模式的整體評價體系在國際腦卒中康復研究中逐步形成統一的認識。本研究針對急性腦梗死患者的癥狀特點，有目的的選擇此3方面具有代表性且符合臨床實際應用的評估量表，即NIHSS、BI指數、MRS指數3者結合，形成一組敏感且可靠的臨床療效評價量表組合，以實現“殘損—殘疾—殘障”醫學模式的系統評定[8]。

腦梗死屬中醫學“中風”范疇，病機多為本虛標實。急性期則以標實為主，痰瘀互結、釀生濁毒，阻閉脈絡、蘊熱擾神是急性缺血型中風的主要病機。根據中醫“邪氣盛則實，實則治其標，急則治其標”的治療原則，在急性期投用化痰瀉濁、祛瘀通絡方藥切中病機。本研究在既往臨床回顧性研究基礎上，結合國家“十五”科技攻關課題“中風病急性期綜合治療方案研究”（2001BA701A12a）成果，采用化痰通絡法聯合小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死患者。化痰通絡法由天麻、膽南星、半夏、丹參、川芎、地龍、大黃7味中藥組成，其中天麻祛除內風，膽南星、半夏化痰，丹參、川芎活血化瘀，地龍通絡，酒大黃活血清熱，諸藥合用，共奏祛風化痰通絡、活血通絡之功效。

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[3]WeintraubMI.Thrombolysis(tissue plasminogen activator)in stroke:amedicolegal guagmire[J].Stroke,2006,37:1917-1918.

[4]饒明俐.中國腦血管病防治指南[S].試行版,北京：人民衛生出版社，衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會,2005：43-44.

[7]劉北向，李 迪，羅龍峰.大劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2006,16(8):1263-1264.

[8]姬 漫,張亞紅,陳麥玲，等.小劑量尿激酶超早期溶栓治療急性腦梗死[J].臨床醫學,2007,27(11):53-54.

[7]江 濤,劉金民,方曉磊.中醫藥干預急性腦梗死溶栓療效的Meta分析[J].中醫藥臨床雜志,2006,18(4):328-330.

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