急性胰腺炎腎旁前間隙積液和網膜囊積液的CT表現及解剖學基礎

楊誠 白林 張剛 周翔平

急性胰腺炎腎旁前間隙積液和網膜囊積液的CT表現及解剖學基礎

楊誠 白林 張剛 周翔平

急性胰腺炎(AP)時由于胰酶破壞胰腺附近的腹膜，液體可進入網膜囊及腎旁前間隙，引起積液[1]。腎旁前間隙積液和網膜囊積液各有特點，影像診斷上易混淆。部分學者認為，AP時最先累及的腹膜后間隙是網膜囊，表現為胃胰間距增大[2-3]。為了進一步明確AP時腎旁前間隙和網膜囊積液的特征，本文分析它們的影像學表現，以進一步提高認識。

一、材料與方法

1．研究對象：收集我院2007年10月至2008年10月收治的177例AP患者，男121例，女56例，年齡21～86歲，平均51歲。納入標準：(1)診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組診斷的標準[4]；(2 )初次發病后4周內在我院行螺旋CT掃描，掃描范圍從膈頂至盆腔。排除標準：合并腹腔、腹膜后間隙積液的其他原因，如感染性、腫瘤性或出血性疾病。

2．CT掃描：采用西門子公司Somatom Sensation16螺旋CT機。掃描參數：管電流200 mAs, pitch：1.5,機架旋轉速度1s/r，均行多平面重建。113例平掃，64例強化。由兩名高年資醫師共同閱片，意見分歧時通過討論達成共識，重點觀察腎旁前間隙、網膜囊是否積液及累及范圍。

二、結果

177例AP中，腎旁前間隙積液123例次，網膜囊積液11例次，腎旁后間隙積液41例次，腎后積液6例次，盆腔腹膜后積液10例次，腎周積液7例次，結腸后方受累77例次，橫結腸系膜受累41例次，十二指腸后方受累30例次，小腸系膜受累6例次。其中6例經手術證實有腎旁前間隙積液和(或)網膜囊積液。

腎旁前間隙積液的CT圖像表現為積液包繞胰腺，向前推壓胃后壁，積液與胃后壁之間的間隙明顯，多平面重建見積液位于胃胰間低密度區后方，積液向上達膈下(圖1)。網膜囊上隱窩積液表現為積液部分包繞肝尾葉，與腎旁前間隙不連續(圖2)。網膜囊積液表現為網膜囊上隱窩，肝尾葉周圍“尾狀葉飄浮征”，積液緊貼胃后壁，與腎旁前間隙積液大部分有間隙存在(即胃胰間低密度區)，網膜囊下部分積液也可與腎旁前間隙積液相連(圖3)。

圖1腎旁前間隙大量積液，向上達隔下

圖2網膜囊上隱窩積液

圖3網膜囊積液

討論腎旁前間隙指后腹膜與腎前筋膜之間的區域，外側受限于圓錐側筋膜，其中包含升、降結腸和十二指腸降段水平段以及胰腺，小腸系膜和橫結腸系膜根部解剖上均與其相通。在胰腺平面，兩側腎旁前間隙可以潛在相通。由于腎前筋膜在腎上腺上方與腎后筋膜融合，其后再融合于膈肌筋膜，故此間隙上方可達膈肌筋膜前方，下方于髂嵴稍下平面，可以與腎周脂肪、腎旁后間隙相通[5]。因此，腎旁前間隙積液可向上達膈下，也可通向腎旁后及盆腔腹膜外間隙[6]。

網膜囊前方為小網膜、胃后壁、胃結腸韌帶及十二指腸起始2.5 cm段后壁。后壁為后腹膜掩蓋的左腎上腺、左腎前上部分、胰腺以及膈肌后部分的下表面。右側上界為下腔靜脈，下界為肝十二指腸韌帶及十二指腸第一段。左側為胃脾韌帶，與脾腎韌帶相融于脾蒂處。上方在右側由肝尾葉自右上方突入上隱窩。下方即橫結腸及其系膜。網膜囊由胃胰襞分為上、下兩部分。上部分包括上隱窩、前庭及網膜孔；下部分包括下隱窩及左側向上方突出的脾窩。胰腺為腹膜后器官，表面為壁層腹膜覆蓋。因此，胃后壁與胰腺之間有網膜囊前、后壁以及壁層腹膜與胰腺之間的脂肪間隙。胃后壁與胰腺之間在CT圖像上呈條狀低密度，本文稱為胃胰間低密度區。故胃胰間距不能完全代表網膜囊異常，胃胰間距同時反映了網膜囊及腎旁前間隙前面部分的異常。

腎旁前間隙積液位于胃胰間低密度區后方,并可包繞胰腺。本組有部分病例積液向前明顯推壓胃后壁，酷似網膜囊積液，但通過MPR觀察可明確積液與腎旁前間隙積液自然連續，后經手術證實為腎旁前間隙積液，而網膜囊無積液。網膜囊下面部分積液在CT圖像上顯示積液位于胃胰間低密度區前方，向下連續，不與腎旁前間隙積液自然連續。網膜囊上隱窩在橫斷面標本及整體腹膜腔探查中均存在于肝尾葉的前方、后方及左側，故尾葉前方、后方及下方均有積液，表現為“尾狀葉飄浮征”，提示網膜囊上隱窩積液[7]。部分腎旁前間隙積液包繞肝尾葉，酷似“尾狀葉飄浮征”，但MPR顯示積液與腎旁前間隙積液自然連續，故為腎旁前間隙積液。

有學者認為，網膜囊為AP最先累及的腹膜后間隙[2-3]，網膜囊積液最為常見，且經溫氏孔產生胰源性腹水[8]。但有學者認為，AP的主要擴散方式是向腹膜后，首先進入到橫結腸系膜兩層腹膜之間，或同時累及小腸系膜根部及其系膜，向左右擴散至升、降結腸及十二指腸后方和周圍，向前、后擴展至腎旁前間隙[9]。本組病例腎旁前間隙積液發生率遠高于網膜囊積液。

單純腎旁前間隙積液和網膜囊積液一般不手術治療，如積液伴中毒癥狀重，可以考慮穿刺置管引流。腹膜后如腎旁前間隙積液，應當行腹膜后穿刺。如發生感染則需要手術清除壞死組織并行胰床引流術。

[1] 閔鵬秋.急性胰腺炎病變及其擴散途徑的CT表現.中國醫學計算機成像雜志,2002，8：238.

[2] 陳紹紅，郭俊淵.網膜囊異常改變對急性胰腺炎CT診斷的影響.同濟醫科大學學報,1996，25：60-61.

[3] 鐘敏，張淼源，許桃英.超聲檢查網膜囊病變在急性胰腺炎診斷中的臨床意義.實用醫學影像雜志，2007，3：181.

[4] 中華醫學會消化病符合炎細胞學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4：35-38.

[5] 李果珍.臨床CT診斷學.北京：中國科學技術出版社,2006：532，550.

[6] Lim JH，Kim B,Auh YH.Anatomical communication of the perirenal space.Br JRadiol，1998，71：450-456.

[7] 曾昭明，楊朝鮮.網膜囊上隱窩的橫斷層解剖.解剖與臨床雜志,2003，8：72.

[8] 周康榮.腹部CT.上海：上海醫科大學出版社，2000：107.

[9] 閔鵬秋,嚴志漢.急性胰腺炎腹膜后擴散.中華放射學雜志，2005，39:342-343.

2009-04-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.024

610072 成都，成都市四川省人民醫院放射科(楊誠、白林)、肝膽外科(張剛)；成都市四川大學華西醫院放射科(周翔平)

白林，Email:baiyunfeidu@yahoo.cn