血涂片檢出馬爾尼菲青霉菌1例

馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marnef fei,Pm)是條件致病菌,主要侵蝕單核細胞系統,菌體主要位于巨噬細胞中,細菌大小形態極似莢膜組織胞漿菌,它所引起的馬爾尼菲青霉病(Penicilliosis marneff ei,PSM),多發于免疫功能低下者及AIDS患者或使用類固醇皮質激素病人〔1〕。臨床癥狀不典型,由于累及全身組織器官,可合并其他疾病,多有貧血表現,極易誤診、漏診。2009年2月4日,1例經外院診斷為“急性胰腺炎伴胰周蜂窩組織炎”的病患入住我院,通過血常規及其血涂片檢驗時發現疑似Pm,與臨床醫生溝通,建議做進一步檢查,后經免疫學證實HIV抗體呈陽性,微生物學培養血液標本檢出Pm,確診為：獲得性免疫缺陷綜合征艾滋病期,合并播散性馬爾尼菲青霉病。現將本病例報告如下。

1 臨床表現

男,25歲,因“反復中上腹痛、腹脹 2個月余”為主訴入院。入院前曾就診當地縣中醫院,以“急性胰腺炎伴胰周蜂窩組織炎”后轉診市級醫院無緩解,自行出院。5d前進食后中上腹痛、腹脹較之前加劇,疼痛向腰背部放射,伴畏冷、發熱,體溫最高達38℃,食欲減退、疲乏無力,站立困難,并出現頭面部癤腫,未診治。患病后體重明顯下降。患者否認毒物放射線接觸史,否認疫水、疫區接觸史,有冶游史。查體：T 36.6 ℃,P 106次/min,R 20次/min,BP 102/78 mmHg。

2 實驗室檢查

2.1 血常規檢查 該患者血樣例行入院的血常規檢查,經貝克曼庫爾特 LH 750型血常規自動分析儀分析,血象呈：WBC 7.0×109/L,NE 95.0%,LY 4.0%,MO 1.0%,EO 0%,BA 0%,RBC 3.21×1012/L,Hb 89g/L,PLT 111×109/L。儀器伴有NE2警告,提示患者血液白細胞中粒細胞可能出現晚幼粒以上的幼稚細胞,需鏡檢進一步確認。血涂片行瑞氏-姬姆薩染色,經顯微鏡×1 000倍觀察血細胞形態并手工分類,見中性粒細胞左移：中幼粒細胞2%,晚幼粒細胞1%,桿狀核粒細胞22%,分葉核粒細胞70%;淋巴細胞4%;單核細胞1%。見圖1。這些真菌呈圓形、類圓形或臘腸形,胞膜清晰可見,紫紅色小核,漿染藍色,真菌膜壁清楚;瀏覽全片淋巴細胞以成熟小淋巴細胞為主。遂與臨床溝通,因該患者有冶游史,建議即查艾滋病病毒(HIV)抗體及血液細菌培養,待排Pm感染。

2.2 免疫學HIV抗體檢查 本院以ELISA和硒標法檢測,并經由福建省疾病預防控制中心采用免疫印跡法確證為HIV抗體陽性。

2.3 微生物學檢查 病患的口腔分泌物涂片檢出真菌。將采集的血液標本置血培養瓶中(法國生物梅里埃公司產品),直接放入BacT/Alert 120全自動血培養儀,當血培養儀提示培養物有細菌生長時,立即轉種巧克力平板、血平板及沙保羅培養基作分離培養,同時取培養物涂片、行革蘭染色鏡檢,見真菌。2d后巧克力平板、血平板生長出淺灰白色臘樣膜狀平坦菌落,沙保羅培養基上菌落漸轉為玫瑰紅色。該菌經25℃和37℃培養呈雙相型(即霉菌相和酵母相)菌落,見圖2.1、2.2。根據菌落特征可鑒定為Pm。

2.4 生物化學檢查 生化全套：TP 51 g/L,ALB 15 g/L,GLB 36 g/L,A/G倒置;ALT 62 IU/L,AST 269 IU/L,GGT 43 IU/L,ALP 208 IU/L,肝功能變化大;GLU 1.7 mmol/L,TG 0.6 mmol/L,CHOL 1.9 mmol/L,HDL 0.7 mmol/L,脂代謝減低;LDH 511 IU/L,HBDH 278 IU/L,CK 440 IU/L,CKMB 10 IU/L,心功能較高;BUN 16.8 mmol/L,CER 75 umol/L,URIC 464 umol/L,NA 133 mmol/L,CL 97 mmol/L,CA 1.7 mmol/L,CO227 mmol/L,Mg 0.96 mmol/L,PHOS 1.82 mmol/L,腎功能變化較少;血AMS 132 IU/L,尿 ASM 423 IU/L,胰腺功能輕度增高。

2.5 其它檢查 全腹B超顯示腹水,脾腫大,左腎小結石,前列腺結石,余未見異常。胸片顯示雙肺紋理增多、模糊。

3 討 論

近年來隨著HIV感染者及患者人數在全世界范圍內的增多,AIDS合并Pm感染已迅速躍居真菌性細菌感染的第3位〔2〕。Pm在泰國成為僅次于結核與新型隱球菌腦膜炎的第3大機會性感染性疾病〔3〕。國內外學者對Pm的自然宿主、傳染源、傳播途徑等流行病學問題進行有關研究發現,Pm感染多發生在雨季,唯一中間宿主竹鼠,其帶菌分泌排泄物經水流污染土壤進行傳播,可通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑致人感染Pm〔4-5〕。

由于Pm具有嗜氧習性,廣泛侵蝕大小動靜脈血管并經血行播散,與巨噬細胞有特殊的親和力,在免疫力低下或缺陷時,播散生長于單核巨噬細胞系統和(或)停留在末梢血管形成新病灶〔6〕。所以依據其生長和血行播散的特性,血常規及血涂片的檢查可提高本病的檢出率。在本例標本血常規結果中,Hb較低,WBC、PLT計數結果均在參考范圍內,不同于侯德鳳〔7〕等的多見外周血中WBC、PLT計數結果均低于參考范圍的統計報道。結合血培養及菌體形態特征對照相關參考文獻,鑒定為Pm。

查閱馬爾尼菲青霉菌病病例相關報道,以骨髓涂片中見病原體后經培養證實為馬爾尼菲青霉菌〔8-9〕的報道多見,而經血液涂片檢出的報道較少見。萬海珍等〔10〕報道的1例為血細胞分析時見PLT減少,Hb減低,因而做血涂片鏡檢發現較多的酵母樣真菌。建議臨床做骨髓涂片,同樣在骨髓片中見組織細胞與中性分葉粒細胞中有大量真菌,并經培養證實為Pm,檢測 HIV抗體為陽性,予以確診。通過這2例由血涂片發現Pm的報道,說明有效提高血常規的涂片鏡檢率,各種疾病的檢出率也會隨之提高。

盡管PSM診斷以真菌培養或組織病理發現Pm為金標準〔11〕。但Pm是絲孢目青霉菌中唯一的溫度雙相真菌,25℃培養需2～3 d才可觀察到霉菌相菌落的菌絲,37℃培養時要3～4 d才可觀察到酵母相菌落;如果要培養與之相鑒別的莢膜組織胞漿菌時間更長,通常需要2w左右,無法滿足臨床醫生診治患者的需要。有骨髓像文獻〔8〕分析,若看到吞噬性組織細胞增多并有吞噬血細胞現象時,應高度警惕,仔細尋找涂片邊緣及片尾,往往能找到具有診斷價值的Pm。血常規及血涂片的檢查較骨髓穿刺、組織病理檢查,其損傷性小,更直接簡便易行,更具有現實意義。如今血清學診斷和分子診斷發展也深入Pm的研究領域,相信,將傳統的形態學檢查與微生物學培養及血清學診斷和分子診斷結合起來,取長補短,將為臨床對該病的早期診斷和合理治療提供更早、更確切的實驗依據。

(標本中馬爾尼菲青霉菌經陳源來主任鑒定,謹表謝意。)

〔1〕羅宏,梁伶.馬爾尼菲青霉菌流行病學研究進展〔J〕.中國皮膚性病學志,2006,20(10)：627-629.

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〔5〕Chariyalertsak S,Sirisanthana T,Supparatp inyo K,et al.Seasonal variation of disseminatedPenicillium marnef feiinfections innorthern Thailand ：a clue to the reservoir〔 J〕.J Infect Dis,1996,173：1490-1493.

〔6〕鄧卓霖,馬韻.馬爾尼菲青霉菌穿通血管壁特性的研究〔J〕.臨床與實驗病理學雜志,1999,15：30.

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〔8〕楊斌,陳紅濤,郭兆旺.馬爾尼菲青霉菌感染2例骨髓中的形態特征分析并文獻復習〔J〕.中國誤診學雜志,2008,8(13)：3250-3251.

〔9〕孔立新,楊波,陳世敏,等.骨髓瑞氏染色檢出馬爾尼菲青霉菌感染的HIV病人1例〔J〕.中國艾滋病性病,2008,14(3)：297.

〔10〕萬海珍,黃貴才,高慧,等.并發于AIDS的馬爾內菲青霉菌侵犯骨髓2例報告〔J〕.中國艾滋病性病,2003,9(2)：123.

〔11〕中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南〔J〕.中華傳染病雜志,2006,24(2)：133-1441.