煙火之殤 花炮廠火藥爆炸事故分析

文/本刊記者

煙火之殤 花炮廠火藥爆炸事故分析

文/本刊記者

編 者 按煙花爆竹，在我國的歷史非常悠久，燃放煙花爆竹已成為具有中華民族特色的娛樂活動。煙花爆竹主要由煙火藥組成，而煙火藥是由氧化劑和可燃物等組成的機械混合物，安定性差，受熱能、電能、機械能等能量的刺激極易燃燒或爆炸。由于這一特性，煙花爆竹的生產、運輸、銷售、存儲、燃放等各個環節都是事故的高發點，煙花爆竹行業也因此被稱為“火藥桶經濟”，列入高危行業。每年由煙火藥引發的燃燒爆炸事故不勝枚舉，如何從本質上保證煙花爆竹行業的安全是目前亟待解決的問題。

2007年11月10日14時52分，湖南省瀏陽市某花炮廠發生了一起火藥爆炸事故，共造成11人死亡、2人受傷，直接經濟損失257.1萬元。事故發生后，花炮廠立即報告了當地政府，并迅速組織職工撤離危險區域，清點職工人數，救護受傷職工，撲滅事故引發的山火。瀏陽市委、市政府接到事故報告后，立即啟動了煙花爆竹突發安全事故應急救援預案，市委、市政府領導立即組織16個相關單位負責人趕赴事故現場，迅速開展事故救援工作。到11月11日11時30分，事故現場救援和勘查工作結束。事故發生后，省人民政府依法成立了事故調查組對事故進行了調查并出具了事故調查報告，對事故發生的經過、原因及性質等一一作了分析。

事故回放：摩擦引爆藥柱，爆炸發生

發生事故的花炮廠始建于1980年6月，原為人民公社集體所有制企業，1999年2月改制為股份合作制企業，2003年通過ISO2000質量管理認證，2005年6月取得煙花爆竹安全生產許可證，許可生產禮花彈、組合煙花、吐珠等11種煙花類產品，主要產品為禮花彈和組合煙花。爆炸事故發生在花炮廠的37號褙皮車間。這個車間是4間房東西方向聯建，其建筑面積共有224平方米，建筑物危險等級為C級，限藥量80公斤。事故前，37號車間主要組裝生產169發方型組合煙花，其效果件為內筒。11月份，安排了49發組合煙花的組裝生產，其效果件為銀色裸露藥柱。

事故發生時，37號車間內共有11人，人員分布是：37號車間第一間有6人，其中組裝工5人、運輸工1人；第二間有4人，均為組裝工；第三間有1人，為裝箱工。事故當天，37號車間第一間、第二間房內共有9人作業，其中魏某、胡某2人進行49發組合煙花的組裝生產，另7人進行169發組合煙花的組裝。14時30分，魏某已完成20盆49發組合煙花的組盆、串引、裝黑火藥和安裝過火紙片等工作，胡某已完成20盆49發組合煙花的組盆、串引，正在裝黑火藥。14時30分，搬運工湯某用板車拉運1袋藥柱給魏某。14時45分，湯某第二次用板車去拉余下的2袋藥柱。14時52分，當湯某將藥柱放入胡某所在工作臺下的瞬間，魏某操作不當，盛取藥時摩擦引爆藥柱；引發車間內黑火藥、湯某手中的藥柱、部分半成品產生殉爆。

事故導致37號車間第一間、第二間完全倒塌，第三間部分倒塌，第四間及東側的工棚頂部被沖塌。與37號車間平行的33號車間，從西往東的第四、第五間房屋部分倒塌。據事故現場勘查結果，37號車間第一間房內的人均被爆炸拋出車間，第二間房內4人、第三間房1人均無炸傷痕跡，屬燃燒和窒息死亡。爆炸產生大量熾熱氣浪和磚瓦等拋射物，致使37號車間外面的2人受傷。

事故原因：

煙花爆竹的生產過程中，很多環節都會出現行為人與高敏感度的煙火藥直接接觸，如果人的行為稍有不慎，就會導致燃燒爆炸事故的發生。在“11·10”事故中，涉及產品所用的效果藥是裸露的銀色藥柱，它由高氯酸鉀、鎂鋁合金粉、樹脂、硝酸鋇、鋁渣等組成，摩擦、撞擊感度高，極易引發燃燒和爆炸。當工人魏某從半成品銀色藥柱袋中盛取藥時，因操作不當產生摩擦而引爆了半成品銀色藥柱，導致殉爆發生。

擅自改變工房用途致使事故擴大

煙花爆竹生產廠房是分危險等級的，根據《煙花爆竹工廠設計安全規范》第2.1.1條規定，煙花爆竹工廠的建筑物危險等級分為A、C兩級，A級建筑物內的危險品在制造、貯存、運輸中會發生爆炸事故時，其破壞效應將波及到周圍；C級建筑物內的危險品在制造、貯存、運輸中主要發生燃燒事故偶爾有輕微爆炸，但其破壞效應只局限于本建筑物內的廠房和倉庫。因此，在煙花爆竹企業，未經批準，廠房用途不得隨意更改。

據調查，發生事故的37號褙皮車間屬于C級車間，但實際上，從2006年3月起，這個車間一直進行著組盆、串引、裝發射藥和效果藥等作業。也就是說在37號C級車間內從事的是A級車間的作業工序或者說是A、C混合工序。這明顯是改變了37號工房設計及其用途。正是由于在37號C級車間內從事A級車間的作業工序，人員多，車間藥物量大，瞬間引爆含藥半成品后產生殉爆，引燃了該車間內的半成品、散裝成品及可燃物，導致事故擴大。此次事故參與爆炸的藥量大于205公斤，而原本37號車間的限藥量為80公斤。

那么，這里有幾個疑問，關于工房用途的改變，企業管理人員是否知情？監管部門又是否知情？事故調查結果顯示，2006年4月，廠安全保衛科長便發現37號車間有工人進行上藥工序，但他沒有即時制止、處理，后來向主管安全、生產的副廠長匯報后，副廠長不但沒有要求嚴肅處理，反而以無人愿意上發射藥為由，只要求他要加強對這個車間的安全檢查；車間主任發現車間用途改變后，既不匯報也不制止。而鎮安監站曾于2007年7月18日和11月6日的2次安全檢查執法中，發現并指出了37號褙皮車間存在的問題，并提出了相應的處理意見，但是企業沒有認真整改。

企業不僅瞞著監管部門默許、縱容工人擅自改變工房用途，還敷衍監管執法人員，足見其管理人員安全生產意識極其淡薄，也說明企業安全生產的主體責任根本沒有落實，事故的發生便不足為奇了。

安全監管體制不合理導致監管不到位

既然鎮安監站在兩次檢查中都已經發現了花炮廠存在的問題，也責令其整改，為何最終還是沒能阻止事故的發生？事故調查報告在進行事故原因分析時提到了這樣一點：安全監管體制不合理，導致安全監管力量不強，對鄉鎮安監站的監管業務指導不力，重大安全隱患沒有及時消除。

對于全市煙花爆竹的安全監管，2007年4月瀏陽市政府下文明確市煙花爆竹安全監察大隊、市公安局危爆大隊兩隊實行“一套人馬，兩塊牌子，職能合一，合署辦公”的體制，確定一名市公安局副局長兼安監局副局長分管煙花爆竹行政許可、生產、經營、運輸、燃放環節安全監管、行政執法工作，并分管兩個大隊。各鄉鎮則設立了安監站，負責轄區內煙花爆竹生產、銷售企業的日常安全監督管理。這樣，瀏陽市安監局沒有專職領導抓煙花爆竹的安全監管，而兩個大隊只有4個中隊共13人負責煙花爆竹生產、經營安全監管工作，平均每人要監管近百家企業，監管力量遠遠不夠。由于安全監管體制不合理，對鎮安監站煙花爆竹的監管業務指導不夠，執法監督檢查不力，導致鎮安監站發現的花炮廠擅自改變工房用途的重大安全隱患不能得到及時消除。

“百億工程”后面埋有安全隱患

在“11·10”事故發生前不久，瀏陽便已經發生過兩起同類較大事故。這些事故的發生有一個共同背景，那就是當時瀏陽在推進花炮產業百億工程。

事故調查報告中提到了有關百億工程的具體情況。2007年2月，瀏陽市委、市政府下文成立市推進花炮產業百億工程工作領導小組及辦公室，出臺了《關于全力推進花炮產業百億工程的實施意見》、《關于鼓勵花炮百億產業發展的若干獎勵規定》。目標是到2008年瀏陽花炮產業產值達到100億元，稅收11億元，億元產值死亡控制在0.5以內。2007年，“11·10”事故中花炮廠所在鎮經過測算后向其下達了1600萬元的任務指標，比2006年增加產值25%，2007年1—10月花炮廠上報完成了1300萬元。在如此追求產量產值的情況下，企業如何保證“安全第一”？雖然瀏陽市從4月18日開始了為期3個月的煙花爆竹安全專項整治重大行動，但有些重大安全隱患并沒有在政府組織的重大行動中得到整治。企業沒有認真組織落實行動要求，既沒有方案措施，也沒有排查隱患、整治隱患方面的記錄和臺帳，以致擅自改變工房用途導致的事故再次發生。

政府安全工作落實不下去，在推進花炮產業百億工程的同時沒有配套的安全措施，采取的下達指標和獎勵政策刺激企業增產，必然導致企業不顧安全冒險蠻干，“三超一改” （超范圍、超人員、超藥量，改變工房用途）現象嚴重，誘發事故。

事故教訓：企業負責人安全生產意識淡薄是最大的隱患

“三超一改”對于煙花爆竹生產安全是大忌，但工人擅自改變工房用途的錯誤行為卻被縱容、默許，足可見企業負責人安全生產意識之淡薄程度。《安全生產法》第五條規定：“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責。”但是事故中的花炮廠廠長作為企業的主要負責人并沒有認真履行《安全生產法》規定的職責，而是把安全管理職責全部交給管生產、安全的副廠長，導致企業的安全管理失去主要負責人的監督，而且至事發止，2007年僅在5月份召開了一次安全生產專題會議。

對于一個企業，其負責人的思想觀念控制、影響全局。就安全生產工作而言，如果企業的負責人不給予高度重視，企業要實現安全發展是不可能的。煙花爆竹是一個傳統的以手工操作為主的勞動密集型產業，其生產的主體是農民工，往往是年齡偏大或偏小、文化素質低、安全意識薄弱、自我保護能力差，作業時易違反勞動紀律、違章操作、違規指揮、疲勞作業，成為各類生產安全事故的主要責任者和主要受害群體。如果企業負責人不僅不能正確引導從業人員樹立安全意識，掌握安全技能，反而任由他們不顧安全冒險蠻干，事故的發生就難以避免。血的教訓告訴我們，在所有隱患中，其實企業負責人安全生產意識淡薄才是最大的隱患。

落實安全制度不能“紙上談兵”

制訂、完善安全規章制度，是每個企業都在做的工作，似乎往往也是證明企業重視安全生產的“證據”之一。很多企業安全制度不可謂不健全，安全工作不可謂不重視，然而事故卻老是杜絕不了，這是為何？關鍵在于制度只落實到了公文上，是典型的“紙上談兵”。

發生事故的花炮廠有比較健全的安全生產管理機構、安全管理規章制度和安全操作規程。企業成立了安全生產領導小組，由董事長任顧問，分管生產、安全的副廠長任組長；內設了生產科、安保科、技術科等7個管理科室。建立健全了安全生產責任制等19項安全管理制度；建立健全了組裝等25項安全操作規程。配備了專職安全生產管理人員2名，兼職安全員 23名。但是從事故發生的情況來看，企業的安全生產管理制度和安全生產責任制沒有真正落到實處，企業的規章制度、作業規程執行不好，沒有嚴格執行安全管理責任制、安全檢查制度、危險工房和車間的安全管理制度、廠內運輸管理制度、組裝安全操作規程。

企業如果落實安全制度僅靠口頭傳達、張貼上墻或者發本安全手冊，而不想辦法把每一條制度都不折不扣地落實到行動上，根本無法真正解決實際問題。

檢查執法要堅持“回頭看”

在“11·10”事故發生前，監管部門明明已經在兩次檢查中發現了企業存在有重大安全隱患，卻沒能督促企業將隱患整改到位，致使事故不能扼殺在萌芽狀態。這就告訴我們，安全生產檢查執法不是“走馬觀花”，也不是僅止于下達整改指令或者開開罰單，更重要的是要堅持“回頭看”，緊盯企業，督促其將檢查出來的隱患整改到位，而針對“回頭看”后仍存在有問題的企業，則要采取相應措施，如讓企業停產停業整頓，整改完畢后經監管部門驗收合格后方可恢復生產，情節嚴重的還可吊銷其安全生產許可證。

企業對檢查執法往往持一種敷衍態度，如果監管部門針對檢查執法中發現的一些隱患，不能認真組織開展隱患排查治理“回頭看”再檢查工作，時時督促、指導企業深入開展隱患排查治理工作，就無法避免企業排查治理隱患不深入、不細致、不到位、走過場等問題，檢查執法也就達不到真正目的。

措施建議：提高從業人員素質，努力實現機械化

以當前現狀來說，影響煙花爆竹行業安全的主要因素是煙火藥敏感度高、機械化程度低和從業人員安全素質低，簡稱“一高二低”。

煙火藥的敏感度是個非常復雜專業的問題。簡而言之，煙火藥的敏感度直接影響效果，也就是說，煙火藥的成分和比例變化直接影響效果，安全與效果存在矛盾對立面，既要煙火藥敏感度低，又能達到理想效果是非常難以實現的。雖然現在以高氯酸鉀等“安全型”藥物替代氯酸鉀較大程度地降低了煙花爆竹事故的發生率，但煙火藥畢竟是火工產品，易燃易爆是其基本特性。所以，目前來講，要從改變煙火藥的原料上來實現行業安全發展很難。我們所能依靠的就是提高行業的機械化程度、提高從業人員的安全素質。

煙花爆竹是一個歷史悠久的傳統產業，目前的生產現狀仍然十分落后，絕大部分工序都是手工操作，其機械化程度不足20%，特別是直接涉及煙火藥作業的機械化程度不足10%，是典型的勞動密集型產業。正因為如此，大量的生產環節都是工人直接與煙火藥打交道，一旦發生事故，人員的傷亡率便相當高。如果能夠實行機械化，一是可以實現人機分離，遠程操作，減少人與煙火藥的直接接觸。二是機械化生產時的煙火藥一般都采取現制現用的方式，減少了煙火藥儲存和重復中轉，而單位時間內所用的藥量是有限的。三是由于煙火藥的配制采用最原始的手工作業，人為因素影響大，只有加工工序嚴格，實現和藥、裝藥、筑藥機械自動作業，才能徹底保證煙火藥安定性的穩定。

由于煙花爆竹行業條件艱苦、工資待遇低，很難吸引高素質的人才，當前從業人員以農民工為主體，其文化素質低，具有高中以上文化程度的約占5%，初中文化程度的約占55%，小學文化程度的約占40%。由于從業人員文化素質不高，缺乏基本的安全知識和技能，而且從業人員多數是半工半農，普遍存在工作不專，業務不精的問題。要解決煙花爆竹行業安全問題，提高幾百萬生產工人的安全技術素質是首要的。

實行機械化，是解決煙花爆竹生產安全問題的一大治本良策。但是，就現狀而言，推行并普及機械化非一日之功可完成，需要一個漫長的發展過程。因此，改變從業人員素質低的問題，使從業人員適應煙花爆竹安全生產的要求，是實現產業安全的當務之急，也是當前唯一有效的途徑。

同類事故鏈接

2007年11月28日，山西省陽泉郊區楊家莊鄉發生煙花爆炸事故，釀成了11死8傷的慘劇。導致事故發生的直接原因是現場作業人員只穿了防靜電服，未按規定穿防靜電鞋，加之氣候干燥，導致人體靜電不能及時導入地下，形成靜電積聚，引發爆炸。同時，該公司超人員、超藥量組織生產，擅自改變工房用途等是導致事故擴大的主要原因。

2008年2月14日凌晨3時25分，廣東省佛山市三水粵通倉儲運輸有限公司煙花爆竹倉庫發生爆炸事故。爆炸造成20棟倉庫均受到不同程度的損毀，爆炸產生的沖擊波導致1公里外村莊部分民宅的玻璃破碎。該公司存在使用部分C級倉庫違規超量儲存A級產品的現象。

責任編輯 鐘金花