女性壓力性尿失禁吊帶術后體會

文◎杜鵬

筆者曾診治過一例壓力性尿失禁的女性患者，患者53 歲，主因咳嗽時漏尿6 年就診，無尿頻、尿急等伴隨癥狀，無心、肺等其他系統慢性疾病。曾順產2 子，第一胎分娩時有會陰撕裂傷，49 歲絕經。就診前2 周曾于其他醫院就診，被診斷為壓力性尿失禁。曾行尿動力學檢查，示最大逼尿肌壓力為17cmH2O，未見明顯逼尿肌無抑制性收縮，無膀胱出口梗阻。醫師考慮其最大逼尿肌壓力弱，未予手術治療，建議其到筆者所在醫院就診。入院后，查體腹壓增加時有尿液自尿道外口流出、無盆腔臟器脫垂。自由尿流率為23.6ml/s/350ml，呈連續平滑的鐘形曲線，無殘余尿，1 小時尿墊試驗11g。

完善術前檢查后，筆者決定為患者進行手術治療，并于2009 年11 月9日給患者做了無張力尿道中段吊帶術（TVTsecure）。患者術后恢復良好，咳嗽時無漏尿發生，未述排尿困難。術后1周自由尿流率為14ml/s/412ml，呈連續平滑的鐘形曲線，無殘余尿；術后1 個月自由尿流率為20ml/s/310ml，呈連續平滑的鐘形曲線，無殘余尿；術后3 個月自由尿流率為21ml/s/230ml，呈連續平滑的鐘型曲線，無殘余尿。

壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出，多見于女性。該病較明確的相關因素有：①年齡：隨年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發年齡為45 ～55 歲，可能與隨著年齡的增長而出現的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關。②生育：生育的胎次與尿失禁的發生呈正相關性。③盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細、排列紊亂、結締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發生有關。④肥胖：肥胖女性發生壓力性尿失禁的幾率顯著增高，減肥可降低尿失禁的發生幾率。⑤種族和遺傳因素。現將筆者的診治體會介紹如下。

在診斷方面，壓力性尿失禁的診斷并不困難，僅憑癥狀及查體即可作出初步診斷，重要的是一些常見合并疾病如膀胱過度活動癥、盆腔臟器脫垂及排尿困難的診斷。這些合并疾病的診斷通常需要借助兩項基本的檢查——自由尿流率和殘余尿檢查，但是在臨床實踐中，這兩項重要的檢查往往為部分泌尿科醫師或婦科醫師所忽視。

當患者的自由尿流率下降及殘余尿增多時，我們應該考慮患者是否有膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮受損，此時應當行尿動力學檢查，主要檢查方法及指標有壓力－流率測定、影像尿動力學檢查、最大逼尿肌收縮壓和等容逼尿肌收縮壓測定等。當然如果我們懷疑患者有膀胱過度活動時，也應該選擇尿動力學檢查，但尿動力學檢查在診斷壓力性尿失禁方面僅是一個可選擇性檢查。

在治療方面，女性尿道比男性短、缺乏類似前列腺的結構，排尿時盆底松弛，使得女性在排尿時表現為不同于男性的高尿流率和低逼尿肌壓，所以不能僅僅依靠逼尿肌壓力的大小來判斷其術后是否會出現排尿困難癥狀。也就是說，如果患者的自由尿流率尚可，排尿曲線正常，又無殘余尿，即使逼尿肌壓力減小也可以考慮手術治療。

目前針對壓力性尿失禁的手術治療方法有很多種，比如陰道前壁修補術、陰道前壁懸吊術、穿刺陰道懸吊術、袖帶式陰道懸吊術、無張力尿道吊帶術等。從臨床實踐來看，無張力尿道吊帶術是近年來應用最為廣泛的術式。筆者也傾向于選擇無張力尿道吊帶術，其治愈率高達80%，有效率為97%，不僅具有膀胱損傷少、大腿疼痛輕或無皮膚切口等優點，而且更具有無張力懸吊的特點，對排尿期尿道阻力影響極少。

無張力尿道吊帶術也有多種手術方式，療效上無明顯差異，可根據患者的實際情況進行取舍。比如采用不同的材料或相同的材料不同的編織方法；經陰道－恥骨或恥骨－陰道入徑；經閉孔由內向外或經閉孔由外向內入徑等。

最后要談到的是，女性壓力性尿失禁的術后隨訪也非常重要，比如對于有無吊帶侵蝕、尿流率的變化、殘余尿的多少等，都要行定期隨訪，以作到早發現早治療，盡量減少并發癥給患者帶來的生活質量的下降。

作者小傳

杜鵬，男，醫學博士，泌尿外科副主任醫師。1995 年畢業于河南醫科大學，獲醫學學士學位；2005 年畢業于北京大學醫學部泌尿外科研究所，獲醫學博士學位；2005 年至今工作于朝陽醫院西區泌尿外科。師從于我國著名尿控學專家楊勇教授，學習和研究排尿功能障礙方面的疾病，對女性尿失禁頗有認識。參加了我國女性壓力性尿失禁診治指南的編寫工作，擅長女性壓力性尿失禁的診治。