透視雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)實(shí)困惑

本刊記者◎費(fèi)菲

北京市正式施行大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間的“雙向轉(zhuǎn)診”已逾三年，那么，其預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，是否緩解了由于衛(wèi)生資源配置不合理而引起的一系列問題，是否帶來大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和患者“三贏”的結(jié)果？為此，本刊記者采訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室副主任胡云嶺、朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長(zhǎng)王艷紅及病區(qū)副主任張鳳艷。

雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”仍未暢通

從2007 年4月起，北京市正式施行大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間的“雙向轉(zhuǎn)診”政策，即大醫(yī)院通過會(huì)診、預(yù)約等形式接收和診治受援社區(qū)上轉(zhuǎn)的門診和住院的高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病病人，同時(shí)將診斷明確、可在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療的病人及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取了各種措施予以回應(yīng)，比如朝陽醫(yī)院專門成立了社區(qū)醫(yī)療辦公室，為受援社區(qū)轉(zhuǎn)診病人開通綠色通道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的病人需進(jìn)一步檢查的，持社區(qū)開具的專用直通檢驗(yàn)申請(qǐng)單，可直接到朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦換成化驗(yàn)單，而不需要再掛號(hào)。2009 年，朝陽醫(yī)院又專門為受援社區(qū)加開了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)窗口。

雙向轉(zhuǎn)診若能夠按照設(shè)想，保證“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，無疑是緩解看病難的理想就醫(yī)模式。但記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診在實(shí)際操作中還存在很多掣肘因素，這其中既有觀念方面的，如市民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)療水平不太信任；也有機(jī)制上的，如化驗(yàn)單、檢查無法互認(rèn)，部分患者轉(zhuǎn)診后仍需重新檢查；還有用藥、病房等多方面綜合因素，致使“雙向轉(zhuǎn)診”一直處于上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的單向流動(dòng)狀態(tài)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的上轉(zhuǎn)率明顯高于綜合醫(yī)院的下轉(zhuǎn)率。

醫(yī)療水平低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)同度低

群眾生病后，多是越過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）直接到大醫(yī)院就診，“上轉(zhuǎn)”根本無從談起；或是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院后想方設(shè)法地“賴”在那兒，“下轉(zhuǎn)”避之惟恐不及。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，正是因?yàn)楣姄?dān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療水平不高，對(duì)大醫(yī)院存在慣性的心理依賴。家住芳城園三區(qū)的劉先生因慢性支氣管炎急性發(fā)作住進(jìn)了北京天壇醫(yī)院，急性發(fā)作期過后，每天在醫(yī)院無非就是例行檢查、輸液、吸氧。其實(shí)，社醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有無創(chuàng)吸氧機(jī)，完全可以保證他的恢復(fù)性治療，但他一直不同意轉(zhuǎn)院，住了20 多天后才老大不情愿地轉(zhuǎn)到了豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。他告訴記者，他每次發(fā)病都去天壇醫(yī)院，對(duì)社區(qū)醫(yī)院不放心。

王艷紅副院長(zhǎng)告訴記者，從2009 年開始，北京市參加“一老一小”保險(xiǎn)的“一老”人員看門診，必須先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)，直接到大醫(yī)院就診的，醫(yī)保將不予報(bào)銷。即使如此，也還是有很多人因?yàn)椴幌嘈派鐓^(qū)醫(yī)院，一生病就直奔大醫(yī)院。至于那些沒有硬性規(guī)定首診必須在社區(qū)的其他病人，只要一有頭疼腦熱，就更是首選大醫(yī)院。

對(duì)口支援作秀，雙向轉(zhuǎn)診銜接不暢

“對(duì)口支援”是與“雙向轉(zhuǎn)診”配套施行的政策，雙向轉(zhuǎn)診就是在對(duì)口支援的雙方主體（支援單位、受援單位）之間完成的。在雙向轉(zhuǎn)診政策尚不完善的今天，負(fù)有對(duì)口支援義務(wù)的專家往往能夠起到一定的銜接作用。比如，朝陽醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師張麟每周三上午都定期到六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診并查房，通過他的協(xié)調(diào)，病人在朝陽醫(yī)院與六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的轉(zhuǎn)診總體來說就比較順暢。但是現(xiàn)在對(duì)口支援在一定意義上就是在“作秀”，在很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）根本見不到上級(jí)醫(yī)院專家的影子，這樣一來，或多或少會(huì)減緩雙向轉(zhuǎn)診被接受的進(jìn)程。

病床供不應(yīng)求，病人對(duì)接無法實(shí)現(xiàn)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）大都設(shè)在舊小區(qū)內(nèi)，面積小且沒有床位，這樣一來就無法實(shí)現(xiàn)病人的順利對(duì)接。以朝陽醫(yī)院為例，為了保證衛(wèi)生部規(guī)定的病床周轉(zhuǎn)率，不得不將一些進(jìn)入康復(fù)期的“老病號(hào)”，如腦血管意外術(shù)后、腦瘤術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等病人“請(qǐng)”出病房。但是病人此時(shí)處于恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，出院回家勢(shì)必影響預(yù)后，于是紛紛涌向急診病房。

如果對(duì)口支援的社區(qū)能夠接收這部分病人，于大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和病人都大有裨益。可是目前朝陽醫(yī)院對(duì)口支援的6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中，只有六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有150 張病床，其他5 家都不設(shè)病區(qū)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足轉(zhuǎn)診的需求。2009 年2 月～8 月，朝陽醫(yī)院未能下轉(zhuǎn)的病人共有124 人，其中有27 人（21.8%）是由于定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）沒有病床。

遣方用藥受限，醫(yī)療需求難以滿足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配備的常用藥品僅312 種，和大醫(yī)院的藥品種類相差甚遠(yuǎn)，很難滿足患者的就醫(yī)需求，一些患者要用的藥在社區(qū)根本找不到。另外，很多藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開具并不能享受醫(yī)保待遇，參保人員只能到二級(jí)以上的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院去處方配藥。72 歲的王大媽因?yàn)榉尾扛腥镜缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，治療效果非常不錯(cuò)，可是有些抗生素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法報(bào)銷，需要自費(fèi)購買。反復(fù)思量后，她不得不繼續(xù)到大醫(yī)院擠急診。

據(jù)王艷紅院長(zhǎng)介紹，三甲醫(yī)院使用抗生素不受限制，但社區(qū)則用不了級(jí)別高的抗生素，比如三代以上的頭孢。一些腦出血、心梗、氣管切開的老年病人，原本急性期一過就可以轉(zhuǎn)到社區(qū)病房，可是因病情危急，在大醫(yī)院已用到級(jí)別很高的抗生素，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）沒有使用高級(jí)抗生素的權(quán)限，如要繼續(xù)用高級(jí)別抗生素，只能自費(fèi)，一天幾百元，病人及其家庭很難承受。還有一些心臟搭橋術(shù)后的病人，需要持續(xù)用一段時(shí)間的抗凝藥物如低分子肝素、波立維等，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）住院也只能自費(fèi)使用。此外，一些晚期癌癥病人也沒有必要到大醫(yī)院，完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受治療，但維系生命需要營(yíng)養(yǎng)支持，社區(qū)開不出那些營(yíng)養(yǎng)支持類藥物，病人只好在大醫(yī)院的留觀室擠著。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在用藥方面的束縛在一定程度上促成了雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的情形。北京市制定了雙向轉(zhuǎn)診的5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但有些病人要求上轉(zhuǎn)，并非完全出于實(shí)際病情需要，而是由于有些藥品在社區(qū)無法報(bào)銷。王艷紅院長(zhǎng)告訴記者，2009 年2 月～8 月六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合上轉(zhuǎn)條件的住院病人共49人，其中25人（51.0%）上轉(zhuǎn)的原因就是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥受限，關(guān)鍵性藥物無法報(bào)銷。而同期朝陽醫(yī)院未能下轉(zhuǎn)的病人（124 人）中有81 人（65.3%）的主要原因也是關(guān)鍵藥物在社區(qū)不能報(bào)銷。

醫(yī)保實(shí)惠不多，社區(qū)就診不夠積極

為了引導(dǎo)病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診，醫(yī)保報(bào)銷政策在有意識(shí)地向社區(qū)傾斜，其報(bào)銷比例明顯高于三級(jí)醫(yī)院，今年上半年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診報(bào)銷比例有望提高到90%，但很多病人對(duì)此并沒有多大熱情。他們認(rèn)為，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）報(bào)銷的比例雖然高一些，但開的多為廉價(jià)藥，沒有合資藥或營(yíng)養(yǎng)藥，報(bào)銷比例再高也省不了幾個(gè)錢，更主要的是這些藥物的療效相對(duì)來講會(huì)低一些，因而不愿轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受治療。

而且，當(dāng)那些不屬于大醫(yī)院對(duì)口支援單位的社區(qū)居民有下轉(zhuǎn)需要時(shí)，根本無法確定該下轉(zhuǎn)到哪家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。這樣一來，患者也無法享受到醫(yī)保報(bào)銷。

記者手記：

對(duì)口支援摻雜“走形式”成分

按照北京市《對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)施方案》，各支援醫(yī)院臨床科室中級(jí)職稱以上的醫(yī)務(wù)人員每年必須到對(duì)口支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供累計(jì)不少于15 天的診療、帶教、健康教育等服務(wù)，保證每個(gè)受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每天都有支援醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在崗。

比如衛(wèi)生局規(guī)定北京朝陽醫(yī)院與和三里屯社區(qū)、高碑店社區(qū)、八里莊二社區(qū)、團(tuán)結(jié)湖社區(qū)4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是對(duì)口支援單位，十八里店社區(qū)和六里屯社區(qū)也自愿成為其對(duì)口支援單位。6 個(gè)社區(qū)中真正每天有支援醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生在崗的只有十八里店社區(qū)。其原因是十八里店社區(qū)開展了惠民工程，鄉(xiāng)政府撥專款給醫(yī)生發(fā)勞務(wù)費(fèi)。目前，根據(jù)社區(qū)慢病管理情況，朝陽醫(yī)院每天派出心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、外科等科室的醫(yī)生到十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）出診。而其他5 個(gè)社區(qū)的對(duì)口支援方式就是組織會(huì)診，定期給社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)（頻率約為三個(gè)月一次），社區(qū)的醫(yī)生到朝陽醫(yī)院進(jìn)修能優(yōu)先安排且減免一半費(fèi)用。

北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室副主任胡云嶺主任告訴記者，國(guó)家出臺(tái)對(duì)口支援的政策雖有良好的初衷，但這種硬性安排實(shí)際操作起來卻有一定的難度。首先，要保證每天都有支援醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)上崗就不容易。三級(jí)醫(yī)院人力資源緊張、定編定崗，很難保證脫產(chǎn)出診，有時(shí)醫(yī)生要利用下夜班或調(diào)休到社區(qū)。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開藥有諸多限制，使支援醫(yī)院的醫(yī)生很難適應(yīng)。第三，由于支援醫(yī)院的電腦操作系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的不一致，很多下社區(qū)的醫(yī)生不會(huì)操作，每次還得派個(gè)社區(qū)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，雙方都覺得不方便。現(xiàn)在社區(qū)普遍采用的折中方式是，當(dāng)社區(qū)出現(xiàn)難以診斷的病情需要支援，相關(guān)輪值的醫(yī)生才到社區(qū)出診，同時(shí)支援醫(yī)院根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的具體要求安排專業(yè)講課。