衛生公平問題分析與政策建議

喬 煜

（蘭州理工大學，甘肅 蘭州 730050）

衛生公平問題分析與政策建議

喬 煜

（蘭州理工大學，甘肅 蘭州 730050）

在全面建設小康社會進程中，衛生公平不僅對最大程度發揮投資效率具有重要意義，而且衛生公平本身也是全面建設小康社會的目標之一。運用曼斯菲爾德的經濟學理論，通過對我國衛生公平現狀的分析，找出影響衛生公平的制度因素，進而提出以實現衛生公平為目標的政策建議。

衛生公平；小康社會；制度因素

新的人類發展觀要求我們重新審視增長質量，關注人力資本和環境資本，二者不僅成為可持續增長的重要因素，而且其本身直接構成了人類福利。健康是人力資本的重要組成部分，對基本醫療和公共衛生進行投資是政府的基本職能。但研究表明，公共支出數量與其成果之間僅有微弱聯系，關聯度更高的則是公共資源投入的質量和分布。根據曼斯菲爾德經濟學中邊際效用遞減理論可知：面向低收入人群的公共衛生投資可以更好地提高整體績效，增加人類福利。誠如1998年諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞森所言，每個公民獲得健康的機會應被視為基本可行能力，不該被剝奪，這種基本可行能力對于低收入人群擺脫貧困是至關重要的[1]。在此，筆者引入衛生公平概念，對我國衛生公平的現狀進行深入剖析，并提出全面建設小康社會、實現衛生公平的建議。

1 衛生公平現狀分析

改革開放之后，經濟體制轉軌，傳統醫療保障制度無法適應市場經濟要求，而新的醫療保障制度卻越來越遠離衛生公平軌道。2000年世界衛生組織第53屆大會在《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》報告中，對全球191個成員國衛生系統的業績作出量化評估，進行排名。結論是：中國在財務負擔公平性方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位（倒數第四），與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一[2]。總的來看，我國衛生不公平問題主要反映在以下2方面。

1.1 城鄉之間、地區之間分配失衡

第五次全國人口普查數據顯示，我國城鄉人口所占比例大約為36%和64%，但城鄉公共衛生資源所占比例剛好顛倒過來，城市占60%以上，而農村所占比例不到40%。根據全國衛生總費用測算，1993年農村衛生費用占全國衛生總費用的34.9%，1998年為24.9%，5年下降了10個百分點，平均每年以2個百分點的速度遞減。1998年全國衛生總費用為3 776億元，其中政府投入587.2億元，農村衛生費用占政府投入的15.8%，僅為92.5億元。1998年全國城市每千人醫院床位數為3.52張，而農村每千人醫院床位數只有0.81張。公共衛生資源分配和服務水平的地區差距也十分明顯，2002年我國每千人醫院床位數、每千人執業（助理）醫師數、每千人注冊護士數以北京最多，分別為6.31張、4.13人、3.40人；而貴州、安徽等地則遠遠達不到這一數目。

1.2 政府衛生支出比例逐步下降

近幾年中國衛生總費用變化情況見表1。從表1可以看出，我國衛生總費用從1980年的132.0億元飆升到2003年的5 150.3億元，上漲了39倍。同期，人均衛生費用也從13.4元上升至403.6元。從衛生總費用占GDP的比重來看，已超過了世界衛生組織規定5.0%的最低標準和5.3%的世界平均水平，2003年達到了5.4%。與此形成鮮明對比的是，政府衛生支出的絕對值雖有所增長，但無論是在財政支出中的比例還是在衛生總費用中的比例都呈不斷下降趨勢。同時，3項衛生費用（政府、社會、居民）在衛生總費用中的構成發生了很大變化，在20年時間里，政府衛生支出比例平均每年以1個百分點的速度下降，而居民衛生支出比例平均每年以接近2個百分點的速度快速上升。政府在本應承擔更多衛生費用中的缺位，對嚴重依賴健康等人力資源的貧困者極不公平[3]。

表1 近幾年中國衛生總費用變化情況

2 造成衛生不公平的制度分析

2.1 政府缺位和越位

醫療服務具有特殊性，屬于不完全競爭市場，政府適當管制是必要的。然而，中國的醫療衛生改革并沒有遵循醫療衛生的基本特性，政府在醫療衛生領域的缺位和越位導致了“過度市場化”和“市場化不足”現象并存。“過度市場化”是指一些本該由政府提供的公共物品轉由市場提供，出現了市場失靈，加劇了衛生不公平現狀。在經濟轉軌時期，為了解決衛生籌資和醫療成本控制問題，農村衛生、預防保健和疾病控制等公共服務在缺少公共資金支持的情況下被推向市場，進行趨利性營業；藥品虛高定價一方面使“以藥養醫”成為可能，另一方面也成為醫務人員收取藥品回扣等腐敗現象產生的根源。“市場化不足”則指政府代位市場提供服務和資源，主要是指對城市大醫院的補助和某些私人保健服務的補貼。在這種體制下，大型公立醫療機構的運行成本高昂而效率極其低下，并且趨利性明顯。

2.2 公共財政體制不健全

公共財政是以滿足公共利益、尋求全社會福祉而進行的政府收支活動，主要用于投資市場失靈的公共物品和弱勢人群的轉移支付。然而，長期以來由于各級政府對經濟政績合法性認同有著強烈的路徑依賴，并且沒有相應的配套改革措施或制度使政府關注的重心從經濟建設轉移到公共事業上，在財政收入既定的情況下，對物質資本的過度投資擠占了對人力資本的投資；特別是財政部門在沒有劃清政府和市場職能界限的基礎上制定制度，使得公共財政概念模糊且可操作性不強。

3 衛生公平的政策建議

3.1 改革衛生體制

具體而言，應改變醫療服務基本由公立機構壟斷的局面，實行真正意義上的醫院分類管理。2003年的統計結果表明，全國公立醫院占醫院總數的96%，社會辦院僅占4%，公立醫療機構的壟斷局面沒有改變。應該按照當地的經濟發展水平、政府承擔能力和人民基本醫療需求，科學確定保留多大規模的公立醫院，有多少現有的公立醫院可以轉制。制訂完整的區域衛生計劃，將一部分公立醫療機構改制，由社會力量舉辦，允許民間資本、外資等進入不同層次的醫療服務市場，為群眾提供不同層次的服務。政府則集中財力辦好一批公立醫院，通過加大投入、嚴格管理、轉換機制、明確政策，使其真正成為提供優質、低價的基本醫療服務的公益性醫院。政府辦立的醫院應堅持低收費原則，不以盈利為目的，由國家控制醫務人員的工資總水平。公共選擇理論表明，政府有著自然追求利益最大化的傾向，政府衛生行政部門不會自覺放棄對醫療衛生機構的管理，因而，制定更為周密的制度非常必要。可以考慮由國有資產管理部門管理公立醫院的國有資產，讓衛生行政部門從國有衛生資產代理人的角色中徹底解脫出來，僅履行宏觀調控職能和市場監管職能。

3.2 創新投、融資體制

各級政府要按照建立公共財政體制的要求，加大對農村衛生轉移支付的力度，建立規范的農村衛生專項轉移支付制度，有針對性地解決農村重大公共衛生問題。具體來說，中央財政部門主要負責欠發達地區的基本公共衛生投資、衛生基礎設施和農村基層衛生機構的基本建設投資、醫療衛生領域重大科學研究、突發公共衛生事件中的轉移支付等；省級財政部門主要負責省內相對貧困地區的轉移支付，基本公共衛生投資、衛生基礎設施和農村基層衛生機構的基本建設投資等；地市、縣級財政部門將資源配置的重心轉移到農村鎮、村2級和轄區內公共衛生體系建設。各級政府部門應逐步取消對醫務人員的經費補貼制度，改為對公立醫院按項目進行補貼，確定一個動態的全國性公共物品服務包和針對省級特征的公共物品服務包，這些公共衛生服務在基層主要通過公共財政購買的方式予以落實。

3.3 構筑醫療保障制度

在城市，應繼續擴大城鎮職工醫療保障制度的覆蓋面，可以考慮將有固定收入的農民工納入城鎮職工醫療保險范疇；對城市失業人員、貧困人群政府要設立醫療救助專項基金，除了政府的經常性投入外，積極鼓勵各類民間團體、社會力量捐贈。在農村，建立強有力的醫療保障制度，以實現基本醫療服務均等化。農村醫療保障制度要與經濟發展水平相適應，不能搞一刀切。在經濟發展水平較高的地區，可建立大病風險和基本醫療保險相結合的福利風險型合作醫療保障制度；而在經濟相對不發達的地區，應集中財力搞好大病保險制度，防止因重大疾病導致人力資本極度惡化。

此外，政府還應對貧困人群實施醫療救助，醫療救助的基金可來源于政府財政及各種社會團體的捐贈。通過各級財政部門的努力，在基本公共衛生服務方面實現均等化[4]。

[1]世界銀行.增長的質量[M].北京：中國財政經濟出版社，2001.

[2]聯合國開發計劃署.2002年人類發展報告[M].北京：中國財政經濟出版社，2002.

[3]雁翎.差異懸殊：中國衛生保健事業面臨嚴峻挑戰[J].中國改革，2002，（4）:6～8.

[4]袁菁華.衛生公平——全面小康社會的政策選擇[J].衛生經濟研究，2004，（6）：13～16.

R197

A

1671-1246（2010）05-0134-02

甘肅省社科規劃項目“農村社會保障立法面臨的法律問題”（0912ZSB143）