老年人急性闌尾炎350例診治體會

吳 杰，文東強，亢 寧，閆

（1.蘭州市長風醫院，甘肅 蘭州 730070；2.康樂縣人民醫院，甘肅 臨夏 731500）

老年人急性闌尾炎350例診治體會

吳 杰1，文東強2，亢 寧1，閆1

（1.蘭州市長風醫院，甘肅 蘭州 730070；2.康樂縣人民醫院，甘肅 臨夏 731500）

目的探討老年人急性闌尾炎診斷治療特點。方法回顧性分析1985年1月至2010年1月25年間收治的350例老年人急性闌尾炎臨床資料。結果350例均行手術治療，無手術死亡病例，治愈率100%，并發傷口感染70例（20%），粘連性腸梗阻14例（4%），盆腔膿腫17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%），并發癥發生率33%。結論老年人急性闌尾炎臨床癥狀不典型，早期不易診斷。闌尾穿孔時脈率明顯增加，可作為診斷老年人急性闌尾炎穿孔的參考指標。治療應選擇盡早手術。

急性闌尾炎；老年人；診治

急性闌尾炎是普通外科常見的多發病。隨著我國人口老齡化進程的加劇，老年人急性闌尾炎發病率有增高趨勢[1]，2000年Sherlock報道為4%～8%[2]，居老年急腹癥的首位。我們自1985年1月至2010年1月間共收治急性闌尾炎3 271例，其中60歲以上老年人350例，占同期闌尾炎住院病例的11%。現就其臨床診療問題作如下分析。

1 臨床資料

1.1 性別及年齡

本組350例中男218例、女132例，男∶女為1.7∶1；年齡60～69歲197例，70～79歲125例，80歲及以上28例。

1.2 臨床表現

本組病例大部分缺乏典型的轉移性右下腹痛癥狀。表現為右下腹痛149例（43%），惡心嘔吐231例（66%），腹瀉64例（18%）。體查有右下腹明顯壓痛256例（73%），腹肌緊張209例（60%），反跳痛243例（69%），全腹壓痛113例（32%），腸蠕動音減弱或消失196例（56%），腹脹73例（21%），觸及包塊41例（12%）；體溫在37℃以下152例（43%），38℃以上85例（24%）；白細胞計數在10×109/L以上169例（48%），中性粒細胞增高245例（70%），脈率在90次/分以上214例（61%）。

1.3 病理類型

急性單純性闌尾炎36例（10%）；化膿性闌尾炎79例（23%）；壞疽性及穿孔性闌尾炎196例（56%），其中彌漫性腹膜炎86例，局限性腹膜炎44例；闌尾周圍膿腫39例（11%）。術前體溫、脈率與闌尾病理類型的關系見表1、表2。

表1 病理類型與體溫的關系（n）

表2 病理類型與脈率的關系

1.4 治療結果

350 例均行手術治療，無一例死亡。術后引發并發癥115例（33%），其中傷口感染70例（20%），粘連性腸梗阻14例（4%），盆腔膿腫17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%）。

2 討論

隨著老年人機體細胞衰老，臟器功能減退，反應遲鈍，對疼痛刺激不敏感，患闌尾炎時自覺癥狀常較輕或不典型。由于老年人腹部肌力差，肌緊張和反跳痛也不如年輕人明顯，甚至病情嚴重時體征也不明確，與體內病變性質不符。本組出現右下腹壓痛者占73%，轉移性特點不明顯。體溫在38℃以上者占24%，從體溫情況可以看出，術前體溫在正常水平者并不能排除闌尾穿孔。白細胞計數在10×109/L以上者占48%，但闌尾穿孔時中性粒細胞均增高，說明體內有明顯的炎癥反應。脈率在90次/分以上者高達61%，表明闌尾穿孔后大量毒素進入血液循環，脈率反應的敏感性并未降低，該指標可作為診斷闌尾穿孔的依據之一。

由于老年人的闌尾因纖維組織增生彈性減退，加之闌尾腔本身狹窄，蠕動弱，血供不良，淋巴濾泡減少或消失，因此，抗感染能力減弱。一旦闌尾發生炎癥，導致闌尾壁張力減弱，腔內炎性滲出積聚致內壓增高，從而影響闌尾血運，加之原有闌尾血管硬化，血供較差，易導致闌尾壞疽和穿孔。本組350例中穿孔并發腹膜炎者130例，占37%，而在同期60歲以下闌尾炎病例中穿孔率為16%（526/3 271）。可見，隨著年齡增長，闌尾穿孔發生率明顯增高。急性闌尾炎在發病24小時內穿孔者老年人占71%，而青壯年僅占24%[3]，老年人穿孔的時間也比青壯年早。發生彌漫性腹膜炎的比例較青壯年高，是由于老年人大網膜發生退行性變，使闌尾穿孔時網膜無法包裹所致。

早期手術治療是老年人急性闌尾炎治療的基本原則。非手術治療效果不佳，短期內癥狀雖可消失，但常因復發而需手術，本組中復發時間為1個月至2年。觀察切除標本發現，闌尾慢性炎癥改變，管腔狹窄，部分管腔閉鎖，這在全身性感染或胃腸道炎癥時易導致闌尾炎復發。故我們認為對老年人急性闌尾炎一經診斷，只要無絕對禁忌證，應盡早手術。

在對本組39例闌尾周圍膿腫病例的治療中，我們首先采用非手術治療，在超聲引導下，局部穿刺抽膿，膿腔內注入慶大霉素2ml，每隔2～3天反復穿刺，一般經2～3次治療后局部癥狀消失，全身癥狀改善。30例待3個月后再行闌尾切除術，另9例在保守治療過程中膿腫擴散，行手術治療。闌尾周圍膿腫治療原則是先切開引流，待癥狀改善后再行闌尾切除術。這種方法可防止感染擴散，避免分離組織時出血和形成腸瘺等并發癥。

老年人闌尾切除后常見的并發癥之一是傷口感染，有報道闌尾穿孔時傷口感染率7%～9%，穿孔并發彌漫性腹膜炎時感染率高達30%[4]，本組傷口感染率為20%。為降低傷口感染率，有些醫生認為切口應用抗生素可獲得較好效果。我們認為術中應分層保護切口，徹底止血，防止操作粗暴。手術人員嚴格的無菌操作等是防止或降低切口感染率的關鍵因素。本組盆腔膿腫17例，均為闌尾穿孔病例，為術中沖洗不徹底引起。近年來，我們在闌尾切除后用生理鹽水反復沖洗腹腔，至液體清亮后注入慶大霉素4ml，再關閉腹腔，術后未見盆腔膿腫發生。

本組對闌尾穿孔并腹膜炎者均行腹腔引流術，以減少腹腔膿腫形成幾率。下列情況均應進行腹腔引流：（1）腹腔內有大量膿液，經反復沖洗者；（2）闌尾殘端處理不當有潰破可能者；（3）有出血者和滲出趨勢者；（4）傷口有感染可能者；（5）腹腔內廣泛炎癥，沖洗不滿意者。

[1]徐銀川，曾昭葉，金宗禹，等.老年人急性闌尾炎193例臨床分析[J].中華老年外科雜志，1989，8：96.

[2]Sherlock J.Acute-appendicitis in the over-sixty age group[J].Br JSurg，2000，72：245.

[3]李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與腹探查[J].中國實用外科雜志，2003，23（7）：402.

[4]李兆亭.闌尾切除術[M].第6版.北京：人民衛生出版社，1999.

R574.61

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1671-1246（2010）17-0147-02