醫(yī)保報(bào)銷即時(shí)結(jié)算終于實(shí)現(xiàn)了
——北京市社保卡推出始末

2010-10-19 05:55:24李璐瑒

首都食品與醫(yī)藥 2010年5期

本刊記者◎李璐瑒

近年來，全國(guó)很多省市都早已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷即時(shí)結(jié)算，持卡后患者就醫(yī)只負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。據(jù)記者了解，早在三年多以前，在河北最貧困的農(nóng)村地區(qū)，就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的即時(shí)結(jié)算，而在首都北京，數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的醫(yī)保人員在看病時(shí)卻要全額支付，報(bào)銷的錢短則十天半個(gè)月，長(zhǎng)則跨年才能拿到。這讓很多大病患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)拿到報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)而因病返窮，甚至耽誤治療。眾所周知，在醫(yī)療保障方面，北京在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)無(wú)縫隙覆蓋，但堂堂首善之區(qū)為什么在報(bào)銷結(jié)算的惠民道路上落到了后面呢？北京市醫(yī)保報(bào)銷即時(shí)結(jié)算難在哪里？本刊記者通過調(diào)查，了解了北京市在做這項(xiàng)惠民實(shí)事時(shí)的具體過程和困難。

兩萬(wàn)張市民卡變成了“紀(jì)念卡”

醫(yī)院里交費(fèi)窗口前一位持卡就醫(yī)的老者遞上IC卡，哆哆嗦嗦從懷里掏出一個(gè)密碼，輸一次不對(duì)，輸兩次不對(duì)，輸三次還不對(duì)，IC卡就卡住了，后面排隊(duì)的患者怨聲載道——這是本世紀(jì)初北京市實(shí)行看病一卡通時(shí)，醫(yī)院里常見到的IC卡使用情況。當(dāng)時(shí)發(fā)行的叫北京市民卡，近兩萬(wàn)張，設(shè)計(jì)得非常先進(jìn)，既有相片，也有個(gè)人指紋和密碼，還帶電子錢包功能，目的就是方便百姓看病報(bào)銷，實(shí)時(shí)結(jié)算。但是在具體使用過程中出現(xiàn)了很多問題，比如真正醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的人群集中在離退休的老年人，而老年人持卡消費(fèi)的觀念當(dāng)時(shí)還沒有形成，普遍覺得持卡消費(fèi)不方便。結(jié)果市民卡使用了一段時(shí)間就廢止了，最后變成了兩萬(wàn)張紀(jì)念卡。

連續(xù)兩年被列為重點(diǎn)督辦提案

市民卡雖然沒能推廣開來，但是醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷方式改革的呼聲一直沒有停止過。北京市政協(xié)委員唐俊杰在2007年的提案《關(guān)于北京市門診、急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷結(jié)算方式改革的建議》中就建議，盡快構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷結(jié)算信息化服務(wù)平臺(tái)，試行醫(yī)保卡刷卡就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)院門、急診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這一提案受到廣泛關(guān)注，隨后被列為2007年市政協(xié)主席、副主席、秘書長(zhǎng)重點(diǎn)督辦提案。市政協(xié)經(jīng)過密集調(diào)研后，形成了《關(guān)于改革醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷建議》的建議案，送請(qǐng)市委、市政府研究參考。市政府高度重視，郭金龍市長(zhǎng)在2008年初市人代會(huì)政府工作報(bào)告中提出要“推行醫(yī)保報(bào)銷一卡通”。2007年3月，當(dāng)時(shí)的市勞動(dòng)和社會(huì)保障局在提案辦理答復(fù)中表示，非常贊成委員提出的持卡就醫(yī)建議。市政府對(duì)這個(gè)問題也非常重視，并責(zé)成市信息辦負(fù)責(zé)牽頭此項(xiàng)工作。但是，這一問題在2007年并沒有得到解決。

2008年，唐俊杰、張秀平等委員再次提交了《關(guān)于建立“醫(yī)保患者醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)” 的建議》，建議北京市基本醫(yī)療社會(huì)保障機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合有關(guān)部門建立一個(gè)醫(yī)保費(fèi)用“即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)”，從而實(shí)現(xiàn)就醫(yī)者只需持卡就能進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，支付個(gè)人應(yīng)支付的部分。該建議也被列為市政協(xié)2008年重點(diǎn)督辦提案，并且在首都之窗公布的“2008年市政府折子工程”里明確表示于“2008年11月底之前啟動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷‘一卡通’”。2009年年初“社會(huì)保障卡”工程還被確定為政府為老百姓辦的57件實(shí)事之一。但是，經(jīng)過漫長(zhǎng)的前期方案設(shè)計(jì)、系統(tǒng)建設(shè)、內(nèi)部測(cè)試等過程后，直到2009年7月份試點(diǎn)工作才開始正式啟動(dòng)，確定西城區(qū)和石景山區(qū)為試點(diǎn)區(qū)。也就是說，從2007年就被市政協(xié)委員提出并列為重點(diǎn)督辦提案，過了兩年多才有市民真正拿到了這張“社會(huì)保障卡”。

▲老年人持卡消費(fèi)的觀念逐漸形成

醫(yī)院眾多且隸屬不同是即時(shí)結(jié)算的最大困難

“這項(xiàng)工程的向前推進(jìn)不是光付出人力和物力就能完成的，它是一個(gè)系統(tǒng)工程，所謂系統(tǒng)，不光是醫(yī)院內(nèi)部的軟硬件建設(shè)，還需要其他相關(guān)部門的溝通配合，絕非一朝一夕之事。”北京市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處全程參與了社保卡工作的楊菁這樣對(duì)記者表示。

要實(shí)現(xiàn)報(bào)銷即時(shí)結(jié)算，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接、信息互通，這樣各個(gè)醫(yī)院參保人員的就醫(yī)信息才能共享，醫(yī)療費(fèi)用才能累計(jì)，才能進(jìn)行自動(dòng)審核報(bào)銷。

據(jù)悉，目前北京市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800多家，這些醫(yī)院的性質(zhì)、級(jí)別、管理單位都不一樣，分別隸屬于中央、地方、軍隊(duì)等部門，不同的醫(yī)院使用不同的信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的HIS系統(tǒng)涉及200多家開發(fā)商，各醫(yī)院自成體系，僅二級(jí)以上醫(yī)院就有百余家開發(fā)商，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接難度極大，而這卻是關(guān)乎社保卡工程建設(shè)成敗的關(guān)鍵。據(jù)了解，截至2007年底，完成網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有200余家。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一度成為報(bào)銷即時(shí)結(jié)算的難點(diǎn)所在。

楊菁表示，社保卡這個(gè)系統(tǒng)工程必須在業(yè)務(wù)相關(guān)工作達(dá)到一定程度的條件下才能向前推進(jìn)。在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、硬件條件不具備的情況下，做這件事還是比較困難的，可以說時(shí)機(jī)不成熟。“實(shí)際上，在2007年政協(xié)委員提出這個(gè)提案之前我們就已經(jīng)在考慮這項(xiàng)工作了，包括從系統(tǒng)建設(shè)到網(wǎng)絡(luò)連接，我們已經(jīng)開始做門診數(shù)據(jù)上傳這項(xiàng)工作，目的就是在網(wǎng)絡(luò)鋪設(shè)上逐步邁向成熟。2008年我們正式對(duì)這一工作進(jìn)行調(diào)研，進(jìn)入了方案設(shè)計(jì)階段。”

▲很多醫(yī)院的大廳內(nèi)都已配備了“社保卡用戶自助服務(wù)系統(tǒng)”的機(jī)器

每周召開調(diào)度會(huì)熱議試點(diǎn)難題

2009年，社會(huì)保障卡終于邁向了實(shí)質(zhì)性階段，決定在北京市城八區(qū)當(dāng)中的兩個(gè)城區(qū)西城和石景山進(jìn)行試點(diǎn)。其中西城區(qū)是北京市的中心城區(qū)之一，大醫(yī)院集中，門診量大，就醫(yī)情況復(fù)雜，僅三級(jí)醫(yī)院就有12家，占全市三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的17%，其中人民醫(yī)院、北大醫(yī)院日均門診量在7000人左右。選擇西城區(qū)主要是對(duì)大醫(yī)院的承載能力進(jìn)行檢測(cè)。為了確保試點(diǎn)成功，在每個(gè)醫(yī)院開通持卡結(jié)算之前，都要對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理三方面進(jìn)行驗(yàn)收。

楊菁表示：“2009年在石景山和西城兩個(gè)區(qū)的試點(diǎn)可以說達(dá)到了目的，能夠做到出現(xiàn)問題隨時(shí)調(diào)整。”在討論試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的問題時(shí)，北京市人力資源和社會(huì)保障局每周都召開調(diào)度會(huì)，主管局長(zhǎng)、處室負(fù)責(zé)人、醫(yī)保中心、勞服中心的主任以及相關(guān)區(qū)縣的領(lǐng)導(dǎo)都要參加。經(jīng)常是調(diào)度會(huì)一開起來就不知什么時(shí)候結(jié)束，晚飯也要很晚才吃。可以說對(duì)于北京市的社保卡工程，每個(gè)人都立下了“軍令狀”，正如醫(yī)療保險(xiǎn)處調(diào)研員孫德堯所說：“時(shí)間緊，壓力大，我們失敗不起！”

有人認(rèn)為，一些騙保的不法分子原來可能是到醫(yī)院開1000塊錢的藥，低價(jià)賣出后再用假發(fā)票去報(bào)銷，但是總要過一段時(shí)間才能收回這1000塊成本。如今實(shí)行就醫(yī)即時(shí)結(jié)算后，當(dāng)時(shí)就能報(bào)銷，這樣一來騙保的成本豈不是更低了。但記者在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京的社保卡系統(tǒng)可以做到后臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控異常數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙向驗(yàn)證，一些異常的處方數(shù)據(jù)都難逃法眼，騙保的假發(fā)票更是無(wú)處遁形。據(jù)楊菁介紹：“在石景山區(qū)試點(diǎn)期間我們?cè)晒ΡO(jiān)測(cè)到冒用醫(yī)生處方多開藥的騙保行為。因此通過一段時(shí)間的試點(diǎn)以及調(diào)度會(huì)上的討論，我們有信心繼續(xù)向其他區(qū)縣推廣社保卡。”

功能完善，盡顯“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”

在北京這次推行社保卡之前，其他一些省市早已實(shí)現(xiàn)了持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，對(duì)此，楊菁表示：“實(shí)現(xiàn)的方式不同。北京不是最早的，因?yàn)楸本┑那闆r有特殊性，一個(gè)是上面提到的，1800多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及HIS系統(tǒng)的開發(fā)商200多家，也就是說各個(gè)醫(yī)院的系統(tǒng)開發(fā)商、語(yǔ)言、環(huán)境、硬件設(shè)備都不一樣，所以要把北京市整個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院管理系統(tǒng)都聯(lián)結(jié)起來，技術(shù)上存在很大難度，不光需要我們勞動(dòng)保障部門建立一個(gè)系統(tǒng)，更重要的是各醫(yī)院方的系統(tǒng)支持，包括整個(gè)網(wǎng)絡(luò)鋪設(shè)環(huán)境。2007年以前我們并不具備這些資源，甚至到現(xiàn)在一些網(wǎng)絡(luò)資源還是不夠，這跟電信部門以及各醫(yī)院所處的地理位置都有關(guān)系。另一方面，我們這項(xiàng)工作涉及的數(shù)據(jù)都是需要安全保障的，要‘專線專網(wǎng)’，因特網(wǎng)是開放的，而我們需要的是一個(gè)‘封閉的高速公路’”。

楊菁還介紹：“早有早的優(yōu)勢(shì)，但也有問題，北京報(bào)銷即時(shí)結(jié)算雖然不是最早，但我們做的時(shí)候充分考慮了北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、情況復(fù)雜的特點(diǎn)和困難，同時(shí)也參考了其他省市的模式，避免出現(xiàn)他們遇到的一些難題，尤其是數(shù)據(jù)安全的問題。北京市社保卡結(jié)算的時(shí)候能夠?qū)崟r(shí)完全調(diào)動(dòng)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證最小誤差。這些是我們?cè)?001年做不到的，那時(shí)候網(wǎng)絡(luò)速度、硬件設(shè)備、數(shù)據(jù)接口都達(dá)不到條件。”

另?yè)?jù)介紹，北京市的社保卡建設(shè)與外省市相比有兩個(gè)技術(shù)特點(diǎn)。一是實(shí)現(xiàn)了“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”。在網(wǎng)絡(luò)中斷的情況下，參保人員仍能在醫(yī)院端進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，結(jié)算過程依靠網(wǎng)絡(luò)而不依賴網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算不會(huì)因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)故障受到影響。二是實(shí)現(xiàn)了“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”。為了確保醫(yī)保基金安全，社保卡采用對(duì)稱密鑰和非對(duì)稱密鑰相結(jié)合的技術(shù)手段。其中，用對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)參保人的身份認(rèn)證，保證數(shù)據(jù)傳輸存儲(chǔ)的安全；用非對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)數(shù)字簽名，保證交易數(shù)據(jù)、個(gè)人賬戶信息的真實(shí)性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性。

記者通過一些醫(yī)院廁所里留下的“發(fā)票”上的手機(jī)號(hào)碼，聯(lián)系了幾個(gè)出售假發(fā)票的人，其中一個(gè)操著江浙口音的發(fā)票販子特地詢問記者“是用新的社保卡還是原來的‘藍(lán)本’”，記者問她二者有什么區(qū)別時(shí)被告知“我這發(fā)票用‘藍(lán)本’能報(bào)，用卡報(bào)不了”。看來，在目前醫(yī)保手冊(cè)（藍(lán)本）和社保卡通用的階段，假發(fā)票尚有空子可鉆，等社保卡在全市普及后，假發(fā)票騙保的現(xiàn)象定將一去不返。

據(jù)介紹，將來在條件成熟時(shí)，北京市還會(huì)將社會(huì)保障卡的應(yīng)用范圍逐步拓寬到養(yǎng)老、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)、社區(qū)服務(wù)等領(lǐng)域。屆時(shí)，這張社會(huì)保障卡將成為個(gè)人征信體系的重要組成部分，成為名副其實(shí)的“市民卡”，可以為參保者記錄一生、管理一生、服務(wù)一生，成為市民除身份證外，最重要的一張卡。

鏈接：什么是HIS系統(tǒng)？

HIS是Hospital Information System的縮寫，即“醫(yī)院信息系統(tǒng)”。美國(guó)該領(lǐng)域的著名教授Morris.Collen曾作如下定義：利用電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供對(duì)病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取及數(shù)據(jù)交換的能力，并滿足所有授權(quán)用戶的功能需求。