京滬兩地看病調查
——京滬兩地普通門診看一次感冒平均藥費分別為91.07元和97.67元

2010-10-20 00:55:46李璐瑒姚寶瑩劉曉慧

首都食品與醫藥 2010年5期

關鍵詞：醫院

本刊記者◎李璐瑒姚寶瑩劉曉慧費菲

如今新醫改正如火如荼地進行，更有人將2009年稱為“醫改元年”。在中央要求“加快醫改步伐”，“減輕群眾看病負擔”的今時今日，“看病貴”的堅冰似已有所松動。本刊多名記者在2010年年初，對北京的45家和上海的34家二、三級醫院進行了暗訪，其中包括北京的三級甲等醫院27家，三級乙等醫院1家，三級合格醫院4家，二級甲等醫院13家；上海的三級甲等醫院18家，三級門診部2家，二級甲等醫院14家，調查方式為記者掛呼吸內科的號就診，主訴為“喉嚨痛2天，頭痛，偶有咳嗽，無發熱等其他癥狀”，不接受實驗室及放射檢查。本次到醫院暗訪的記者中有個別記者確實在感冒中，大多為健康記者。此外，記者還就京滬兩地就醫的多方面情況進行了調查，包括抗菌藥使用情況、診療過程、就診、候診時間等等。最后，記者請北京友誼醫院門診部原主任、急診科原主任、著名內科專家劉鳳奎教授對本次調查結果進行了點評。

暗訪的京滬79家醫院中，只有北京大學第一醫院專家門診沒有開出用藥處方

本次調查結果顯示：北京普通門診看一次感冒平均藥費為91.07元，上海普通門診看一次感冒平均藥費為97.67元；北京普通門診開出的處方最高金額為300.64元，最低金額為17.7元；上海普通門診開出的處方最高金額為200.5元，最低金額為29元；北京專家門診看一次感冒平均藥費為89.66元，上海專家門診看一次感冒平均藥費為92.24元；北京專家門診開出的處方最高金額為237.6元，最低金額為0元；上海專家門診開出的處方最高金額為201.7元，最低金額為29元。

▲大醫院的門診掛號隊伍排成“長龍”，陣勢不亞于春運購票

在抗菌藥物使用方面，北京有23家醫院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方，占51.11%；上海有23家醫院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方，占71.88%（見附表5）。其中，北京的復興醫院和上海的控江醫院、市東醫院都開出了抗菌藥物的輸液處方，北京積水潭醫院開出了含2種口服抗菌藥物的處方。北京海淀醫院和上海長海醫院在記者過敏史不詳的情況下開出了阿莫西林。

調查中，北京7家醫院的專家門診中，有4家開出了抗菌藥物，占57.14%；上海5家醫院的專家門診中，有3家開出了抗菌藥物，占60%（見附表6）。特別值得一提的是，北京大學第一醫院的一位專家沒給記者開出任何藥，并告知記者“因為年輕，多喝水多休息就可以了，用不著吃藥。”這也是本次暗訪調查中，記者暗訪的79家醫院中遇到的惟一一位沒有開藥的醫生。此外，三級醫院的專家處方平均價明顯低于二級醫院。

對于零售藥店銷售處方藥的情況，記者分別對北京和上海的部分藥店進行了暗訪。在北京城八區共暗訪了40家藥店，有4家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥，其他藥店均拒絕了記者的要求；在上海，記者隨機調查了散布于黃埔區、盧灣區、靜安區、徐匯區的42家藥店，有5家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥，其他藥店同樣拒絕了記者的要求。記者在上海楊浦的一家雷允上藥店，拿著醫院開具的“阿莫西林克拉維酸鉀分散片”的處方要求購買阿莫西林膠囊，因為劑型不同遭到了藥店店員的拒售。在上海，還有一家藥店店員告訴記者，感冒沒必要吃抗生素，應該吃中成藥，效果比較好。

京滬兩地同時存在就診時間短、候診時間長的現象

雖然京滬兩地門診就醫在藥費方面幾乎沒有差別，但是掛號費和診療費用的差別較大：北京三甲和二甲醫院普通門診的掛號費分別為5元和3.5元，上海三甲和二甲醫院普通門診的掛號費分別為14元和10元，約是北京的三倍；北京的專家號分別為7元、9元和14元，且不論節假日；上海的專家門診號平時為14元、17元和20元，部分醫院周六日專家門診號為50元、80元和100元（非特需門診）。

參與本次暗訪的記者普遍發現，在京滬兩地一些大型的三甲綜合醫院，無論上午下午，就診的病人都絡繹不絕，沒有明顯的就診高峰低谷，像北京大學人民醫院、北京協和醫院、上海華山醫院、上海仁濟醫院、上海瑞金醫院等，從早到晚都是人滿為患，記者在這些醫院的候診時間均超過一個小時。同樣是三級醫院，一些知名度不像上述幾家醫院那么高的醫院一到下午，看病排隊的時間明顯縮短。而在一些二級醫院，下午去看感冒幾乎不用分診，掛了號就能看上。

▲有些醫院的分診護士任由患者自己去醫生診室扎堆，醫生接診也不按掛號順序，誰擠在前面就先給誰看

而關于就診時間，京滬兩地的醫院也基本一致，平均在三分半左右（不包括測體溫和在電腦上找藥的時間）。有的醫院的醫生做了簡單的咽部檢查和肺部檢查，一分鐘之內就開出了處方。記者在北京垂楊柳醫院的專家號就診時，醫生只用自然光看了看記者的咽部，連手電筒和壓舌板都沒有用，幾秒鐘后就開出了包括阿奇霉素在內的共89.3元的藥。并且該醫生似乎特別注重病人的銜接，記者剛坐到桌邊，她就看著電腦叫下一個病人候診。

記者在暗訪中觀察到，京滬各大醫院的多數診室旁都設有分診臺，一般配有一到兩名護士，按照掛號的順序安排病人候診和就診，上海的一些三甲醫院甚至配備了拿號機。但是記者發現，有些醫院的分診工作被人為復雜化，甚至不如不分診。還有的醫院分診臺形同虛設，任由患者自己去醫生診室扎堆。

中醫院堅持以中醫藥為主，但“簡便驗廉”優勢在北京無明顯體現

記者在京滬兩地共調查了15家中醫醫院，其中北京有7家，上海有8家，這15家中醫醫院開具的處方均以中成藥為主，北京和上海分別有一家醫院開具的了疏風清熱解表的湯藥方劑。其中北京7家中醫醫院中，處方金額最高的是217.16元，處方金額最低的是45.46元，平均處方金額為114.33元，比北京被調查的西醫醫院的平均處方金額高出27.54元。上海8家中醫醫院中，處方金額最高的是110.4元，處方金額最低的是29元，平均處方金額是75.56元，比上海被調查的西醫醫院的平均處方金額低了近31元（見附表7）。

從本次的調查結果來看，京滬兩地的中醫醫院開的大多是中成藥，保持了中醫醫院的中醫特色，但中醫的“簡便驗廉”在北京完全沒有體現出來。北京的中醫醫院的醫生也如同西醫醫院醫生一樣要求記者做血常規、胸片等檢查中的一項或兩項。

記者在北京中醫藥大學第三附屬醫院就診時，接診的大夫是個年輕女大夫，態度非常好，熱情招呼記者和后面的一位患者進到暖和的診室內等候，輪到記者看病時，用手電筒和壓舌板仔細查看了記者的咽部情況，說右邊有潰瘍面，又摸了腮下兩邊的淋巴結，說扁桃體沒有腫大但淋巴有點突出，用聽診器做肺部檢查說支氣管有點擴張，沒有大事。了解到記者是自費病人后，大夫一邊寫處方一邊說開的藥不貴，要堅持吃才能好她說中藥治療感冒的效果比西藥好，問過記者愿不愿意熬湯藥之后，旋即給記者開出了217.16元的中成藥。

京滬兩地就醫程序各有所長

北京市對病歷手冊進行了統一，目前使用的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》由北京市衛生局統一印制，可在全市任何醫療機構首診、復診時使用，并且在各醫院就診掛號室都可以買到，統一定價5毛錢。

上海市各醫院的病歷手冊目前尚未完全統一，但都免費提供。雖然比起北京的病歷手冊要薄很多，有的甚至只有一張紙，但是在上海市醫聯聯網范圍內的23家醫院的病歷手冊可以通用。上海市醫聯在全市聯網醫院對患者的臨床資料進行全程統一存管，并以此為基礎實現信息共享和協同醫療服務，旨在方便患者就醫，提高診療質量以及降低診療費用。

另外，初次到醫院就診時患者大都要辦一張磁卡，用來記錄就診信息。現在北京大多數醫院的就診磁卡辦理都是免費的，這也造成了一定的資源浪費。記者在本次暗訪過程中發現，有些病人因為磁卡是免費的，看一次病以后就隨意丟棄了。在上海，就診磁卡的辦理手續費統一為1.5元，部分二級醫院為1.6元，并且同病歷手冊一樣，上海市醫聯聯網范圍內的23家醫院之間的就診磁卡也可以通用，這在很大程度上避免了病人對磁卡的隨意丟棄。

目前北京各大醫院的門診大廳內都能見到導醫臺，而且大都有2～3名導醫人員在回答病人的問題。但是導醫人員的工作內容應該包括哪些？病人的哪些問題是導醫必須解答的？北京市目前似乎還沒有明確的規定。而為了迎接馬上到來的世博會，上海早在兩年多以前，就在全市70余家二級甲等以上醫院的門診大廳內建立起統一標識、統一規范的“便民服務中心”，這在全國衛生系統也屬率先之舉。據記者了解，上海市各醫院“便民服務中心”實行“首問負責制”，工作人員統一掛牌上崗，統一提供導醫、咨詢、預約、便民服務四大便民措施，大到介紹就醫流程、安排病人預約，小到出借輪椅、提供飲用水甚至針線、雨傘等，將方便病人就醫的工作做得細致周到。但令人遺憾的是，本次暗訪過程中記者也發現，工作時間內，“便民服務中心”無人在崗的情況不止在一家醫院出現。

尷尬的電子處方

記者在就診過程中發現，當前京滬兩地醫院中大部分都實現了電子處方。在部分實行電子處方的醫院，患者只有在交費后到藥房取藥時才能領取處方，不交費則拿不到醫生處方。

在北京華信醫院，醫生在電腦上開完藥方后告訴記者，現在可以去交費取藥，然后到藥房領取處方。記者只好把病歷本上的天書般的醫囑記錄拿到交費處劃價，共計107.2元。記者發現，在華信醫院的診室外貼著這樣的說明：只有交費后，到藥房取藥時才能領取處方。

記者暗訪中還遇到過這樣的情況，北京某三級醫院的大夫用手電筒隨便查看了一下，就給記者開出165.69元的處方，當記者要回掛號費專用收據時，她問記者要那個有什么用，當記者說可以由家人報銷時，她主動說，可以幫你開你家人的名字用醫保報銷。

專家點評

針對本次記者對京滬兩地醫院的暗訪情況，劉鳳奎教授對醫生用藥情況和接診環節進行了點評。

劉鳳奎教授認為，本次調查從記者的主訴、身體狀況、醫生的接診檢查、診斷情況看，有相當一部分醫院的聯合用藥過多，西醫開中藥情況普遍，造成用藥量過大，價格過高；同時使用抗菌藥均沒有必要。特別是有的醫院用到兩種或兩種以上抗生素，甚至有的處方上的抗生素既有輸液又有口服，顯然是不合理的。

劉鳳奎教授也表示，同樣診斷是“上感”，醫生的用藥可能會不一樣。所以，越是三級醫院、越是有經驗的醫生，也許考慮得越多，尤其在醫患關系緊張的情況下，在舉證責任倒置的今天，醫護人員為了減少不必要的麻煩，會給以預防性抗生素治療。

關于醫生的診療時間長短，劉鳳奎教授表示，候診時間長，真正診療時間卻很短，是目前患者就醫時意見最大、反應最強烈的一大問題。在這個問題上，首先目前沒有一個很具體的規定，其次這是因人而異的，每個病人病情不同，有的復雜，有的較簡單，因而醫生的診療時間就有差別。但是1～2分鐘就打發一個病人顯然是比較短的。據劉教授介紹，過去衛生部曾有相關規定，內科住院醫師每天要看22～23位病人，主治醫師要看18位病人。而目前有的醫生甚至一天能看到80位病人。之前有媒體報道，目前每名患者平均就診時間只有20分鐘，對此很多患者不滿。劉教授表示，如果能達到20分鐘那顯然已經很不錯了，但是不可能強求每位病人都能看到20分鐘。按照上面說的計算，原本一天看80位病人的醫生，如果給每位病人都看上20分鐘，一天就只能看24位病人（按一天8小時工作時間計算），這就意味著有56位病人看不上病了。