瑞芬太尼用于小兒扁桃體手術麻醉處理

郭九竹

（河南省濮陽市人民醫院麻醉科，河南濮陽 457000）

扁桃體切除術是小兒常見的手術之一。此類手術時間短、咽喉部刺激較強、術后要求完全蘇醒。瑞芬太尼、丙泊酚復合靜脈麻醉為該手術提供了較理想的麻醉方法。為觀察瑞芬太尼在此類手術麻醉中應用的可行性、安全性及臨床效果，筆者2007年11月～2008年11月將瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈復合麻醉用于16例小兒扁桃體摘除術，取得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年11月～2008年11月擇期行扁桃體摘除術患兒31例，其中，男17例，女14例；年齡4～11歲；體重15～34 kg；ASAⅠ～Ⅱ。按隨機分配原則分為瑞芬太尼組16例（R組）和芬太尼組15例（F組）。兩組患兒年齡、性別、體重及麻醉時間均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患兒術前按規定時間禁食8 h，禁飲4 h，入室前均肌注阿托品0.01 mg/kg和苯巴比妥鈉2 mg/kg。常規監測血壓、心電圖、呼吸、脈搏、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。①R組麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫銨 0.8 mg/kg， 緩慢注射瑞芬太尼 2 μg/kg （20 μg/min）。行氣管插管后，呼吸機正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸入純氧。麻醉維持：瑞芬太尼泵注速率0.20～0.25 μg/（kg·min），丙泊酚泵注速率 75～100 μg/（kg·min），阿曲庫銨酌情每次追加0.1 mg/kg，術中不吸入異氟醚。術畢停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，待患兒自然清醒自主呼吸恢復后拔出氣管導管；②F組麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼 2 μg/kg，丙泊酚 2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫銨 0.8 mg/kg，其余條件與R組相同。麻醉維持：芬太尼間斷靜脈注射，每30 分鐘追加 1 μg/kg， 丙泊酚泵注速率 50～75 μg/（kg·min），阿曲庫銨據情每次追加0.1 mg/kg，吸入異氟醚濃度為1.5%～2.5%。術畢停用麻醉藥待患兒自然清醒，自主呼吸恢復后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

術中監測并記錄無創血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。記錄停麻醉藥物至拔管時間，蘇醒時間，拔管后是否再入睡。

1.4 統計學處理

應用SPSS 11.3軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用 t檢驗，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結果

兩組插管前、插管后、插管后5 min的心率和平均動脈壓（MAP）均無顯著性差異（P＞0.05）；插管后 30 min R 組的心率低于F組，平均動脈血壓無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒HR、MAP的比較（±s）

表1 兩組患兒HR、MAP的比較（±s）

R組（n=16）F組（n=15）組別 指標 插管后133.10±13.8769.86±6.95123.65±13.0967.38±7.03 HR（次/min）MAP（mm Hg）HR（次/min）MAP（mm Hg）插管前123.84±19.2764.11±6.74119.32±20.0464.87±6.63插管后5min 135.01±15.9873.77±5.12127.44±14.1674.02±5.54插管后30 min 111.53±15.6861.34±5.87124.18±12.9562.60±7.35

R組術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、清醒時間及停藥至氣管導管拔管時間分別為（4.40±1.01） min、（4.90±1.35）min、（7.00±1.62）min、（6.10±1.27） min，F 組分別為（7.40±1.97）min、（9.10±3.03）min、（12.80±2.26）min、（10.50±3.40）min，R 組各時間明顯短于F組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒麻醉恢復情況的比較（±s，min）

表2 兩組患兒麻醉恢復情況的比較（±s，min）

R 組（n=16）F 組（n=15）組別 自主呼吸恢復時間 清醒時間7.00±1.6212.80±2.264.40±1.017.40±1.97蘇醒時間4.90±1.359.10±3.03停藥至拔管時間6.10±1.2710.50±3.40

兩組患兒術前、術中SpO2無明顯變化，R組患兒在氣管拔管后SpO2＜90%。術畢R組上呼吸道梗阻或屏氣的發生率、蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐發生率較F組明顯減少 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患兒不良反應發生率的比較[n（%）]

3 討論

小兒扁桃體摘除手術在口腔內進行操作，術野小，對咽喉部的刺激大，并發癥較多，以氣管插管全身麻醉是最安全的。雖然手術時間較短，但需要一定的麻醉深度以充分抑制由于氣管內插管、手術對咽喉部的直接刺激所引起的應激反應[1-2]。

瑞芬太尼作為新型μ阿片受體激動劑，通過結合孤束核及第9和第10對腦神經中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，降低機體應激反應[3-4]，可安全地用于臨床麻醉[5]，具有起效快、藥效強、作用消失快、劑量容易控制、對肝腎功能無損害、不受肝腎功能影響等優點[6]。臨床多項研究已經證實，小兒扁桃體手術采用瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈全麻具有術中循環平穩、術畢蘇醒迅速、術后惡心和嘔吐的發生率低等優點。研究結果表明，瑞芬太尼和丙泊酚具有協同作用，一方面丙泊酚減少了抑制誘導插管以及術中牽拉刺激而引起的心血管反應所需瑞芬太尼的用量，另一方面，由于瑞芬太尼的使用，降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度，因而使患者復蘇加快[7]。芬太尼的蓄積會導致呼吸抑制從而不能持續輸注，而需根據呼吸和體動來單次靜注芬太尼，由于芬太尼半衰期長，因此該組合不如瑞芬太尼與丙泊酚組合有優勢[8]。

本研究采用的復合用藥微泵輸入法與重復、間斷給藥相比具有明顯的優勢，微泵法可隨意調節給藥劑量與速度，維持其血藥濃度相對穩定，以補償不斷從血液和效應部位中清除的藥物，達到靶濃度注藥法的理想效應，明顯減少復合用藥的使用劑量，從而大大減少了各自的不良反應。本組在此類手術中以瑞芬太尼2 μg/kg劑量誘導麻醉，以0.20～0.25 μg/（kg·min） 的速率泵注可較好地維持合適的麻醉深度。本研究中瑞芬太尼和芬太尼的誘導劑量在理論上是等效的，且瑞芬太尼術中用量略高于等效芬太尼，具有可比性。本研究結果表明，瑞芬太尼組在氣管插管、扁桃體切除及拔管時心率及血壓的波動較芬太尼組小；術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、清醒時間及停藥至氣管導管拔管時間明顯短于芬太尼組；術畢瑞芬太尼組上呼吸道梗阻或屏氣的發生率、蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐發生率較芬太尼組明顯減少。

綜上所述，瑞芬太尼在小兒扁桃體摘除術中具有可控性強、起效快速、作用時間短、鎮痛作用顯著、對循環干擾小、無蓄積、恢復迅速等優點，故可安全有效地應用于小兒扁桃體摘除術的麻醉，具有較好的臨床應用價值。

[1]Glaisyer HR，Sury MR.Rceovery after naesthesia for short pediatric oncology procedures：propofol and ermifentnail compared with propofol，nitrous oxide，and sevoflurane[J].Anesth-Analg,2005,100(56):959-963.

[2]姚翠松,孔全立,李慧珍.瑞芬太尼復合丙泊酚在小兒扁桃體切除術中的應用[J].中國當代醫藥,2009,16(13):169.

[3]潘熊熊,桂波,曹曉飛.雷米芬太尼復合丙泊酚麻醉在電視胸腔鏡手術病人的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(4):252-253.

[4]李劍,顧其軍.硬膜外麻醉復合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術麻醉觀察[J].中國當代醫藥,2009,16(9):76.

[5]郭向陽,易杰,葉鐵虎,等.瑞芬太尼用于術中麻醉[J].中國醫學科學院學報,2004,26(1):66-69.

[6]單世民,金玄玉,陳曉光.瑞芬太尼或芬太尼復合異丙酚氣管插管條件及血流動力學的變化[J].中國醫科大學學報,2004,33(1):78-80.

[7]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner：response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interactions[J].AnesthesioIogy,2003,99:347-359.

[8]鄔子林,佘守章,劉繼云,等.瑞芬太尼用于無痛人工流產手術麻醉的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(8):493-495.