鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中中鼻甲的處理與療效分析

崔廣帥，金大玉

（遼陽中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧遼陽 111000）

隨著鼻腔、鼻竇黏膜膜生理學(xué)和病理生理學(xué)研究的深入，人們認(rèn)識到正常中鼻甲的存在對保持中鼻道及鼻竇正常生理功能有重要作用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中處理中鼻甲的方式備受關(guān)注。本為對我院2007年1月～2009年4月行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的136例（254側(cè)）患者的資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2009年4月行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的136例（254側(cè)）患者，術(shù)前均由Philips 64排螺旋CT檢查診斷為鼻竇炎Ⅰ、Ⅱ型（按海口標(biāo)準(zhǔn)），Ⅲ型鼻竇炎由于復(fù)發(fā)率較高未列入此次分析。

1.2 方法

術(shù)后3個月于等溫、等濕的環(huán)境中，采用鼻聲反射儀獲得鼻腔最小截面積，考量術(shù)后鼻腔的通氣情況。術(shù)后3個月行鼻竇CT及鼻竇鏡檢查（按海口標(biāo)準(zhǔn)）對比術(shù)后鼻竇炎的療效。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后療效按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型、分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997海口）：癥狀消失、內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物為治愈；癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫﹑肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物為好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。術(shù)中中鼻甲是否部分切除療效比較，采用χ2檢驗(yàn)。兩種方法術(shù)后鼻腔最小截面積比較，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中中鼻甲是否部分切除療效比較

鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中是否行中鼻甲部分切除與術(shù)后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 術(shù)中中鼻甲是否部分切除療效比較（側(cè)）

2.2 兩種處理方法術(shù)后鼻腔通氣情況比較

術(shù)后以鼻腔最小截面積來衡量鼻腔的通氣情況，采用鼻聲反射法測量鼻腔最小截面積。因?yàn)楸锹暅y量計(jì)為一客觀測定方法，可以準(zhǔn)確反映鼻腔的幾何形態(tài)結(jié)果，與患者的客觀感覺一致。鼻聲反射測量采用鼻聲反射儀（Eccovision Hood Labs，美國）囑受試者保持端坐位﹑屏住呼吸，發(fā)射聲波10～12 s，得到相應(yīng)的面積-距離曲線，獲取鼻腔最小截面積（minimum cross-sectional area，MCA）。結(jié)果見表 2。兩種處理方法術(shù)后鼻腔通氣情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩種方法術(shù)后鼻腔最小截面積比較（±s）

表2 兩種方法術(shù)后鼻腔最小截面積比較（±s）

是否部分切除 最小截面積（cm2）0.55±0.160.61±0.17未切除部分切除例數(shù)（側(cè)）16490

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）是近10余年興起的術(shù)式，以微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)迅速得到了推廣。FESS原則是解除鼻竇竇口的機(jī)械性阻塞，借助鼻腔、鼻竇正常黏液-纖毛清除功能，恢復(fù)鼻竇正常的通氣引流及鼻腔鼻竇黏膜的功能，從而解決鼻竇疾病。熟悉鼻腔、鼻竇的正常解剖和變異是完成FESS的基礎(chǔ)。其中“竇口鼻道復(fù)合體”（Ostio Meatal Complex，OMC）的處理是完成手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中術(shù)者常因中鼻甲肥大、中鼻甲氣化、中鼻甲反向偏曲、Haller氣房以及中鼻甲息肉樣變而行中鼻甲部分切除，以減少術(shù)后粘連及改善鼻腔通氣。但行中鼻甲部分切除常由于損傷動脈或黏膜引起出血，輕者影響手術(shù)視野，重者大量失血可危及生命。本組資料中發(fā)現(xiàn)中鼻甲部分切除對術(shù)后鼻竇炎的療效及鼻腔通氣無相關(guān)性。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血是非常常見的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)出血量在（97.2±59.0）ml。如何減少和控制術(shù)中出血成為提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的關(guān)鍵。其中包括規(guī)范熟練的手術(shù)操作及減少黏膜損傷。中鼻甲部分切除后因黏膜損傷等因素引起術(shù)中出血較多。中鼻甲部分切除后可改變中鼻甲與半月裂的位置關(guān)系。正常生理狀態(tài)下，中鼻甲以與半月裂的位置關(guān)系分成3種類型。胡志等研究發(fā)現(xiàn)，裂上型與裂口型中鼻甲的鼻竇炎總發(fā)病率、Ⅱ型鼻竇炎發(fā)病率及鼻息肉發(fā)病率高于裂下型。但這僅是與正常人群比較，發(fā)生鼻竇炎且行手術(shù)的患者形成鼻竇炎的因素很復(fù)雜。影響鼻竇炎的發(fā)生與鼻腔通氣情況的中鼻甲因素有很多，包括中鼻甲氣化、中鼻甲反向偏曲、Haller氣房以及中鼻甲息肉樣變等。本組資料均為鼻竇炎且手術(shù)病例。不能以術(shù)后中鼻甲的位置來考量鼻竇炎的復(fù)發(fā)率。鼻竇炎是臨床多發(fā)病，發(fā)病因素復(fù)雜，現(xiàn)多認(rèn)為與鼻腔、鼻竇的解剖變異有關(guān)，常見的解剖變異有鼻中隔偏曲、篩大泡、Haller氣房、鼻丘氣房、鉤突變異、中鼻甲氣化和反向偏曲等。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中行中鼻甲分切除對術(shù)后的治愈率及鼻腔主觀通氣感覺無明確影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，吸氣時鼻腔峰值氣流與主觀感覺有較好的相關(guān)性，因而氣流是影響主觀感覺的一個重要因素，能有效反映鼻通氣功能。中鼻甲僅僅是鼻腔峰值氣流的因素之一。鼻腔峰值氣流的因素主要還有鼻中隔偏曲﹑下鼻甲肥大﹑鼻腔內(nèi)息肉或腫物等。此外，本次實(shí)驗(yàn)中采用聲反射鼻測量計(jì)測量鼻腔最窄面積。可以較客觀地反映患者鼻腔通氣的狀態(tài)，結(jié)果與患者客觀感覺一致。術(shù)中是否行中鼻甲部分切除對術(shù)后鼻腔最窄面積沒有影響。與健康成人的四相鼻阻力測量和鼻聲反射測量指標(biāo)結(jié)果一致，均為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過部分切除中鼻甲、過分改善鼻腔通氣未有較好的遠(yuǎn)期效果。雖然術(shù)后短時間鼻腔通氣得到改善，但人的鼻腔有很好的適應(yīng)性。氣道寬敞側(cè)鼻甲代償性肥大以及其對側(cè)鼻甲相應(yīng)變小正是鼻腔為了滿足人體需要，包括胸腔負(fù)壓的維持﹑呼吸空氣的加溫、加濕等，而產(chǎn)生的自適應(yīng)性變化以維持正常的呼吸生理功能。過分切除中鼻甲引起一側(cè)鼻腔容積過大，就會導(dǎo)致該側(cè)下鼻甲發(fā)生代償性改變，表現(xiàn)為黏膜肥厚、骨質(zhì)增生并伴隨有內(nèi)側(cè)移位現(xiàn)象，來適應(yīng)鼻腔容積過大而導(dǎo)致鼻阻力減小、氣流量增加。鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)生上述改變后受異常空氣動力學(xué)的影響，組織結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步發(fā)生適應(yīng)性變化：中鼻甲、中鼻道黏膜將代償性肥厚進(jìn)而引起竇口鼻道復(fù)合體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)過度增生，導(dǎo)致中鼻道狹窄，引起該側(cè)鼻竇炎再發(fā)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，中鼻甲如果存在不可逆的病變，如中鼻甲息肉樣變、中鼻甲氣化等可行部分切除，如果僅僅因?yàn)橹斜羌追蚀髣t不必過分處理，可在鼻竇手術(shù)術(shù)后處理中防止其粘連，鼻腔自身也能適應(yīng)性改變恢復(fù)其正常的生理功能。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)在處理不可逆病變的同時，最大限度地保留鼻腔的生理結(jié)構(gòu)，這樣既能減少術(shù)后并發(fā)癥，也能保證術(shù)后療效。

[1]史劍波,楊欽泰,文為平,等.慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)前期處理對手術(shù)中出血影響的觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(3):202-205.

[2]陳文文,鄧亞新,童軍.慢性鼻竇炎鼻息肉顯微鏡下手術(shù)中出血控制的觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(2):130-132.

[3]胡志,谷京城,曹隆和,等.中鼻甲高度和鼻竇炎關(guān)系的CT研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,14(3):145.

[4]Fairley JW,Durhan LH,Ell SR.Correlation of subjective sensation of nasal patency with nasal inspiratory peak flow rate[J].Clin Otolaryngol,1993,18:19-22.

[5]曹春婷,韓德民,張羅.四相鼻阻力測量法評估健康成人鼻腔通氣狀況的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2):122-125.

[6]孫秀珍,唐媛媛,劉迎曦,等.鼻中隔偏曲者鼻腔結(jié)構(gòu)自適應(yīng)性改變的特征分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(5):352-354.

[7]溫碧隆,陳湘泉,李楓,等.圍手術(shù)前期應(yīng)用高頻鼻竇霧化吸入對鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)中出血的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(18):22,24,25.

[8]周俊江.內(nèi)鏡下慢性鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)的臨床療效探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(2):118-119.