持續不臥床腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者血清血管緊張素Ⅱ的影響

安 坤，張曉明

（大連市金州區第一人民醫院,遼寧大連 116100）

長期高血壓是引起患者心血管并發癥的重要原因之一，尿毒癥患者高血壓發病率高達85%～95%，而心血管疾病是長期透析患者的重要并發癥，心血管疾病也是透析患者死亡的首要原因，約30%患者住院的直接原因是心血管疾病。RAS系統激活是引起心血管并發癥重要因素，RAS系統激活不但可以收縮血管升高血壓,而且可致心肌細胞和組織的重塑。AngⅡ是RAS系統的重要效應因子。臨床觀察提示CAPD患者血壓控制好于IHD患者，心血管并發癥少于IHD患者，基于此點，比較觀察腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者AngⅡ清除率影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2007年3月～2009年3月在我院透析的50例尿毒癥患者，50例高血壓腎病，14例糖尿病腎病，10例慢性腎小球腎炎，5例多囊腎，5例間質性腎炎，隨即分為CAPD組和IHD組，CAPD組患者25例（其中，男18例，女7例，平均年齡62歲）和IHD組患者25例（其中，男15例，女10例，平均年齡60歲）。透析時間6個月，兩組患者在年齡、尿毒癥病史、血壓、透析前血管緊張素Ⅱ等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標準：入選前1個月內使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或 AngⅡ受體拮抗劑（ARB）的患者。

1.2 方法

1.2.1 實驗設備及試劑 1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液 （百特有限公司提供）；放射免疫試劑（解放軍總醫院東亞免疫技術研究所提供）；瑞典Cambaro AK95型血液透析機；三醋酸空心纖維透析器；SN-697全自動雙探頭放免y-計數儀；低溫冷凍離心機。

1.2.2 治療方法 CAPD組給予1.5%或2.5%乳酸鹽透析液透析，每次使用透析液2000 ml，每天更換4次腹透液，白天留置4～5 h，晚間留置10～12 h，24 h持續透析。IHD組給予碳酸氫鹽透析液，普通肝素體外抗凝，血管通路為動靜脈內瘺，超濾率250 ml/h，超率量 1000～2000 ml/次，血流量 200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次透析4～5 h。

1.2.3 放射免疫法測定血清AngⅡ濃度 將所采2 ml清晨空腹外周血液及迅速注入含酶抑制劑抗凝管中搖勻，立即放入冷水浴中冷卻，在4℃以1000 r/min離心5 min，分離出血清，置于-70℃冰箱保存，由SN-697全自動雙探頭放免y-計數儀，低溫冷凍離心機操作檢測，用放射免疫法測AngⅡ，同時采取夜間留置腹透液2 ml用放射免疫法測AngⅡ。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較。

見表1。

表1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較（±s,pg/ml)

表1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較（±s,pg/ml)

與治療前相比，*P＜0.05；與 CAPD 組治療后相比，ΔP＜0.05

AngⅡ 治療前 治療后CAPD組IHD組120±20.24123.18±26.1180.08±20.55*103.16±27.33*Δ

2.2 腹透液AngⅡ濃度

腹透液中檢測出 AngⅡ濃度為（10.19±19.16） pg/ml。

3 討論

AngⅡ為8肽的中分子物質[1]，相對分子量為1046.2，是RAS系統的重要效應因子，AngⅡ不僅是一種血管活性物質，還作用于細胞因子，調節炎性反應，增殖，凋亡和纖維化的過程[2]。AngⅡ與受體結合可引起血液動力學效應，使血壓升高，腎小球毛細血管壓力明顯升高，還可以引起非血液動力學效應，包括刺激血管平滑肌收縮，血管平滑肌細胞增生和肥大，促進血管周圍纖維化，引起血壓升高，引起或加重心血管系統并發癥，此外RAS系統與心室重構和血管壁肥厚關系密切[3]，故增加體內AngⅡ清除，抑制RAS系統，對減少心血管發病率有重要意義。本實驗通過比較CAPD和IHD對尿毒癥患者血清血管緊張素Ⅱ清除率的影響發現透析6個月后，CAPD組和IHD組血清AngⅡ濃度較透析前均顯著降低，IHD患者血清AngⅡ水平明顯高于CAPD患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因可能如下：IHD主要靠彌散來清除水分和毒素，而彌散僅清除小分子毒素，對于中分子和大分子毒素清除主要靠滲透壓超濾（對流）來進行[4]，而IHD時半透膜兩側滲透壓很小，滲透脫水作用輕，主要通過靜水壓起超濾脫水，故滲透超濾可以忽略。此點不同于CAPD，CAPD超濾脫水主要由透析液和血液之間的滲透壓梯度決定。透析時中分子物質的清除，主要由透析膜的通透性、面積大小以及透析時間的長短決定，腹膜的通透性好于血液透析膜，CAPD治療時間長于IHD，CAPD 24 h持續透析，IHD為間斷短時間透析（每次透析4～5 h，每周透析2～3次），故對于中分子物質清除CAPD優于IHD，腹透液中AngⅡ濃度也證實這一點。另外，由于血液透析短時快速的超濾脫水，使細胞外液滲透壓下降過快，引起患者血液動力學的不穩定，導致RAS系統激活[5]，AngⅡ表達增加，升高血壓，而CAPD患者血液動力學穩定，并且24 h持續維持透析，較血液透析相比不易引起RAS系統激活。CAPD患者AngⅡ清除率的增加，可能成為CAPD患者血壓控制優于IHD患者因素之一，從而成為降低心血管系統并發癥重要原因。此外，CAPD治療有助于維持患者殘余腎功能，亦有利于血壓控制。因此，依據本研究結果，CAPD對降低尿毒癥患者心血管并發癥發病率有獨特優勢。

[1]Muller DN,Luft FC.The renin-angiotensin system in the vessel wall[J].Basic Res Cardiol,1998.93(2):7-14.

[2]王海燕.腎臟病學.3版.北京:人民衛生出版社.2008:125.

[3]Dzau VJ.Cell biology and genetics of angiontensin in cardiovascular disease[J].J Hypertens Suppl,1994.12(4):3-10.

[4]王質剛.血液凈化[M].4版.北京:科技出版社,2002:541.

[5]Rosenberg ME,Smith LJ,Correa-Rotter R,et al.The paradox of the renin-angiotensin system in chronic renal disease[J].Kidney Int,1994,45(6):403-410.