普通肝素與低分子肝素鈣在血液透析抗凝中的療效觀察

劉志蓉，張小梅，傅龍梅

（江西省新余市人民醫院，江西新余 338025）

行血液透析時選擇不同的抗凝方法，將會影響血液透析效果，普通肝素是目前臨床中血液透析常用的抗凝劑，然而普通肝素有增加出血的危險性，長期使用可導致骨質疏松和高脂血癥[1]。低分子肝素鈣是從普通肝素中分離或降解而來，與普通肝素相比，半衰期長，抗凝作用強，對凝血因子影響小，出血并發癥少[2]。為此筆者選擇了普通肝素與低分子肝素鈣兩種抗凝方法進行血液透析，并觀察分析抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1～6月慢性腎功能不全維持性血液透析患者 50例，男 28例，女22例；年齡 21～82歲，平均 43.6歲；其中，原發性慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎小球動脈硬化8例，糖尿病腎病6例，復雜性腎結石并梗阻性腎病9例，多囊性腎病3例，系統性紅斑狼瘡1例。隨機分為A組（普通肝素組）、B組（低分子肝素鈣）兩組，每組25例，兩組患者均無活動性出血，均行血液透析，共觀察5個月，共行血液透析2136次，每組行血液透析1068次。兩組患者的性別、年齡、病種及實驗室檢查值比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

血液透析采用德國生產的費森尤斯4008B透析機，使用美國百特公司生產的 HP-130透析器，面積 1.3～1.5 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～270 ml/min，透析時間4 h，每周2～3次。A組患者給予首劑肝素量15～25 mg從靜脈端注入，透析開始后使用肝素泵追加肝素15～25 mg維持，透析結束前1 h停用。B組患者透析開始時，使用低分子肝素鈣6000 U一次性注入，不用維持量。兩組患者透析前均使用0.9%氯化鈉500 ml+肝素25 mg預沖血路管及透析器。

1.3 透析器復用情況

透析器復用最多6次，最少3次，平均5次。筆者采用透析器復用情況分級，0級為無凝血，復用6次，TCV＞85 ml；Ⅰ級為輕度凝血，復用 2～3 次，TCV 80～85 ml；Ⅱ級為大量凝血，不能復用，TCV＜80 ml。患者出血傾向判斷：0度為無出血；Ⅰ度為輕度出血，穿刺點偶爾滲血；Ⅱ度為中度出血，穿刺點滲血＜1 ml，尿及大便潛血（+），鼻或牙齦少量出血，有咯血；Ⅲ度為重度出血，穿刺點滲血＞1 ml，尿及大便潛血（++～+++）鼻或牙齦出血＞1 ml，咯血＞1 ml。同時觀察穿刺點壓迫時間，透析前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）的變化。

1.4 統計學處理

采用t檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 透析器使用情況、出血傾向判斷

兩組患者在透析器及管路方面凝血、透析后出血傾向方面有明顯差異（P＜0.05），見表1。B組復用次數明顯增多。

表1 兩組透析器使用、出血傾向情況比較（次）

2.2 穿刺點壓迫止血時間

A 組（普通肝素組）為（12.63±2.35）min，B 組（低分子肝素鈣組）為（7.23±0.16）min，B 組壓迫時間短于 A 組，兩組間有非常顯著性差異（P＜0.01）。

2.3 透析前后APTT、TT的變化

兩組患者透析后APTT、TT值均延長，但A組延長更明顯，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 透析前后APTT、TT的變化

3 討論

血液透析中最重要的環節是抗凝，它對透析效果有重要影響。通過我院血液透析患者透析器使用、出血傾向情況比較以及透析前后APTT、TT的變化，可以看出使用低分子肝素鈣的患者發生Ⅱ級凝血的為0次、發生Ⅲ度出血只有2次，B組透析后APTT、TT值延長，但A組透析后APTT、TT值延長更明顯。說明使用低分子肝素鈣的復用次數比使用普通肝素的明顯增多、透析后發生出血情況少。普通肝素因患者個體差異，用量不易掌握，抗凝過程中有出血風險。而低分子肝素鈣是普通肝素分解后提取分子量4000～6000 Da、微粒小，半衰期4.5 h，單劑量即能維持血液透析體外抗凝，無普通肝素的副作用，其抗凝機制是通過抑制凝血因子Xa來發揮抗凝作用，對APTT、TT功能影響小，因而出血的危險性相對減低，抗凝療效及安生性較好[2]。同時，由于低分子肝素鈣能刺激內源性纖溶酶原激活物釋放，促使已形成的血栓溶解，增加抗凝效果。低分子量肝素鈣于1985年被國外學者成功用于血液透析，證明有良好的抗凝作用，又可減少出血傾向[3]。本組結果顯示低分子肝素鈣不增加出血風險，且抗凝作用好，不易發生透析器及血路管凝血，壓迫止血時間短，出血量少，復用次數明顯增多，不必根據APTT、TT來調整劑量，使用方便，因此，在臨床血液透析中值得推廣使用。

[1]李學旺,楊軍,劉彤,等.低分子肝素用于血液透析抗凝[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1996,5(3):32.

[2]李艷紅,王學峰.血液透析中低分子肝素和普通肝素的實驗監測[J].中國實用診斷學,1998,2(6):310-313.

[3]王質剛.血液凈化學[M].2版.北京:科學技術出版社,2003:627.