插片驗光的技巧與實施

王超軍/文

插片驗光的技巧與實施

王超軍/文

插片驗光法是指在患者眼前加減鏡片，根據(jù)視力改善的情況，選擇最適宜的鏡片以矯正屈光不正的一種檢查法。近年來各種驗光技術(shù)層出不窮，但插片驗光法作為一種最基本的驗光方式，具有設(shè)備配備簡單、操作簡便等優(yōu)點，可作為其他驗光法的有益補充，且在特定環(huán)境中，插片驗光甚至具備其他驗光法無法比擬的優(yōu)勢。

本文嘗試分析插片驗光的優(yōu)缺點，詳述操作技巧和插片驗光的實施，旨在讓同行科學(xué)地看待插片驗光，并能適當(dāng)應(yīng)用插片驗光，更好地為屈光不正患者服務(wù)。

1 插片驗光優(yōu)缺點

1.1 插片驗光的優(yōu)點

a. 設(shè)備簡單。包括一個標(biāo)準(zhǔn)的鏡片箱、視力表及試鏡架等，此類設(shè)備結(jié)構(gòu)簡單、經(jīng)久耐用，且價格便宜。

b. 操作方法簡便。驗光人員根據(jù)患者的主觀反應(yīng)，適時更換試鏡片(包括轉(zhuǎn)換散光的軸向等)即可，無需冗長復(fù)雜的操作流程。

c. 檢查結(jié)果精確可靠。有經(jīng)驗的驗光人員遵循操作規(guī)范及應(yīng)用一定的操作技巧，可以得到非常精確的檢查結(jié)果。

d. 試戴效果接近真實眼鏡。患者可以直接戴插片驗光的試鏡架，進(jìn)行模擬試戴，感受新處方眼鏡的矯正效果。

1.2 插片驗光的缺點

a. 部分人群不適合。插片驗光是主覺驗光的一種，需要患者對不同的試鏡片及時作出正確的反應(yīng)。因低齡兒童等特殊人群無法正確執(zhí)行上述要求，插片驗光自然無法在該類人群中實施。

b. 操作時間較長。對于驗光初學(xué)者，因無法恰當(dāng)估算試鏡片更換的幅度，導(dǎo)致鏡片更換次數(shù)增多，操作時間延長。

c. 驗光人員學(xué)習(xí)時間長。插片驗光步驟雖然簡單，但如何以最少的鏡片更換次數(shù)獲得精確的檢查結(jié)果，驗光人員往往需要較長一段時間的實踐與經(jīng)驗總結(jié)。

2 插片驗光的一般步驟

傳統(tǒng)的插片驗光要求驗光人員根據(jù)患者遠(yuǎn)、近視力等信息，憑經(jīng)驗選擇初始度數(shù)的試鏡片進(jìn)行插片驗光，由于初始度數(shù)可能估計不準(zhǔn)導(dǎo)致驗光時間延長、精確度下降，因此，本文提出插片驗光的改良步驟：

a. 確定初始度數(shù)：獲取電腦驗光單，并結(jié)合患者年齡、視力等信息作適當(dāng)修正，作為插片驗光的初始度數(shù);

b. 插片驗光;

c. 處方。

3 插片驗光技巧

在遵循插片驗光操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運用一些技巧，可以取得事半功倍的效果，既減少了驗光時間，又使檢查結(jié)果更為精確。以下敘述筆者在臨床實踐中總結(jié)出來的操作技巧。

3.1 試鏡架的選擇

驗光人員應(yīng)該擁有一套相對固定的試鏡架，并熟悉其結(jié)構(gòu)、功能及特征。

試鏡架的選擇包括種類、材質(zhì)、框距及鏡眼距的選擇。

3.1.1 試鏡架的種類

試鏡架主要分為可調(diào)節(jié)型（圖1）及固定型（圖2）兩種，前者雖然可以自由調(diào)節(jié)框距、鏡眼距等參數(shù)，但因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重量大，容易變形及在鼻梁上易下滑等，導(dǎo)致可調(diào)節(jié)參數(shù)出現(xiàn)誤差的幾率加大。而這些缺點可以通過多副固定型的試鏡架來彌補，只要選擇恰當(dāng)，后者更為合適。

3.1.2 試鏡架的材質(zhì)

宜選擇鈦合金，具有質(zhì)量輕、不易變形等優(yōu)點，雖然價格相對高些，但使用周期長，性價比高。

3.1.3 試鏡架的框距

插片驗光之前需先測量患者的瞳距，根據(jù)瞳距的大小選擇合適的試鏡架，使試鏡架中心距跟瞳距相近，這在高屈光度數(shù)的檢查中更為重要。

3.1.4 試鏡架的鏡眼距

一般為12mm左右，驗光人員應(yīng)根據(jù)患者鼻梁背的寬窄高低，選擇合適的試鏡架，使鏡眼距盡量接近12mm，如果試鏡架不能滿足該要求，應(yīng)該在后續(xù)的處方中考慮不同鏡眼距所致的有效屈光度數(shù)改變，必要時對處方作適當(dāng)修正。

圖1

圖2

3.2 起始眼的選擇

檢查眼別的先后順序?qū)z查結(jié)果沒有本質(zhì)的影響，在插片驗光中，對于兩眼屈光度數(shù)相近的病例一般習(xí)慣“先右后左”的順序。但對于特殊屈光度數(shù)的病例，起始檢查眼應(yīng)選擇“屈光度數(shù)相對簡單眼(屈光度數(shù)適中，不合并或合并較低度數(shù)的散光)”。

來看兩個例子。 a.電腦驗光單OD：-7.50DS/-1.00DC × 175，OS：-4.00DS。b.電腦驗光單OD：-0.25DS/-1.00DC × 175，OS：-2.50DS。a、b病例中右眼的屈光度數(shù)過高或過低，且合并散光，相對左眼而言，其電腦驗光度數(shù)誤差較大，驗光步驟相對復(fù)雜。如果選擇屈光度數(shù)相對簡單的左眼作為“起始眼”進(jìn)行驗光，先獲得簡單眼的屈光信息，這樣可以對復(fù)雜屈光眼與電腦驗光單的相差程度作合理評估(電腦驗光對兩眼的誤差程度一般較接近)，選擇合適的初始度數(shù)，減少無效步驟。另外在簡單眼檢查過程中，使患者快速了解檢查步驟，使其更好地配合后續(xù)的復(fù)雜過程。

3.3 應(yīng)答方式的選擇

應(yīng)答方式是指患者將視標(biāo)方向信息反饋給驗光人員的表達(dá)形式，包括口述及手勢。絕大部分驗光人員及患者都習(xí)慣使用“口述”，但筆者認(rèn)為在插片驗光中建議使用“手勢”——即用手勢向驗光人員反饋所見視標(biāo)的信息。原因如下：

a. 部分患者（如兒童）方向感不強，從看清視標(biāo)到口述出方向需要一段時間思考，容易導(dǎo)致方向敘述錯誤或致驗光人員誤認(rèn)為患者不能清晰看見視標(biāo)。

b. 驗光人員可以直接從患者的“手勢”表達(dá)速度判斷其看見視標(biāo)的清晰度。

c. 對于特殊人群如聾啞患者等，“手勢”應(yīng)答則是唯一的方式。

3.4 試鏡片組合原則

鏡片箱配備的試鏡片數(shù)量有限，千變?nèi)f化的屈光度數(shù)需要通過不同的組合來實現(xiàn)，一個屈光度數(shù)可以有很多種組合方式，不同組合方式的實際屈光力有一定的差別。主要是因為：

a. 試鏡片一般采用玻璃材質(zhì)且無減反射膜（耐用，不容易被“刮花”），單片的透光率一般是90%左右，多片組合后透光率下降更為明顯。

b. 試鏡片的片徑較小（質(zhì)量輕，便于操作），由此導(dǎo)致鏡片的球差等增大，多片組合更為明顯。

所以試鏡片組合應(yīng)遵循的原則是盡量減少組合鏡片的數(shù)量。能用單片的不用組合片；能用兩片的不用3片組合，依此類推；散光一般不采用組合鏡片。

3.5 試鏡片順序原則

既然試鏡片可以互相組合，那就牽涉到組合鏡片之間的前后順序問題(在試鏡架上的排列順序)。一般眼鏡的鏡眼距為12mm，試鏡片與被檢眼角膜的距離也應(yīng)盡量接近12mm。多片組合的試鏡片中必然有些鏡片不在12mm這個鏡眼距上，由此有效屈光度數(shù)會產(chǎn)生改變，改變的程度與試鏡片的度數(shù)成正比。試鏡片屈光度越高由鏡眼距所致的“誤差”也越大，因此，較大屈光度數(shù)的試鏡片應(yīng)放置在距離角膜12mm的地方（一般為試鏡架前的第一個卡槽），散光也應(yīng)遵循這個原則。

3.6 驗光終點的確定

插片驗光中，驗光人員可以根據(jù)患者的手勢應(yīng)答速度來判斷患者看到視標(biāo)的清晰度，以決定是否為驗光終點。如果加上-0.25DS患者可以對下一行視標(biāo)作出有效應(yīng)答或在相同一行視標(biāo)的應(yīng)答明顯加快，考慮“接受”該-0.25DS。如果連續(xù)增加2～3個-0.25DS后，只稍稍增加同一行視標(biāo)的應(yīng)答速度，但未對下一行視標(biāo)作出有效應(yīng)答，則視為驗光終點，且不“接受”該-0.25DS。

4 插片驗光的選擇

插片驗光是最基本、最常見的驗光方式之一，合理有效地選擇并應(yīng)用插片驗光，可以使驗光工作更為簡便、檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。下列場合應(yīng)以插片驗光作為首選的驗光方式：

4.1 診斷驗光

診斷驗光在眼科臨床中非常重要，是最常見的輔助檢查之一。其特點是，對屈光“度數(shù)”的要求并不需要十分精確，注重矯正視力和檢查速度，插片驗光可以滿足上述要求。且診斷驗光中大部分是年齡較大的老年患者，他們對綜合驗光儀驗光法等“非直接”方式不易理解和接受，反而導(dǎo)致驗光速度減慢，準(zhǔn)確度下降。

4.2 征兵、高校招生體檢

征兵、高校招生體檢通常安排在封閉的臨時場所進(jìn)行，不具備綜合驗光儀等大型驗光設(shè)備，且擔(dān)當(dāng)驗光工作的眼科醫(yī)生對檢影驗光、綜合驗光儀驗光等檢查方式一般不大熟悉。再者，該類體檢一般要求在較短的時間內(nèi)完成較大的工作量，對驗光速度要求較高，插片驗光無疑能很好地?fù)?dān)當(dāng)這個“角色”，因此在《普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見》中規(guī)定“插片驗光”為官方認(rèn)可的檢查方式。

4.3 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)

隨著社會的變革，普通眼科保健已逐漸進(jìn)入了社區(qū)醫(yī)療，在經(jīng)費、人員相對不足的社區(qū)機構(gòu)，眼科醫(yī)生開展相對簡單的插片驗光項目，可以為群眾提供基本的屈光檢查服務(wù)，并對視光相關(guān)疾病的篩查提供幫助。

4.4 其他

對于主觀配合好的患者（如10歲以上的青少年及非遠(yuǎn)視成人患者），有經(jīng)驗的驗光人員可以獲得較準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

5 插片驗光的實施

5.1 基本場地的設(shè)置

插片驗光場地設(shè)置需要滿足下列條件：

a. 相對獨立的空間;

b. 各項距離符合標(biāo)準(zhǔn);

c. 方便驗光人員操作。

圖3為插片驗光室平面設(shè)計圖示：驗光室長度(AB兩點)為2.5m，寬度（BC兩點）沒有很嚴(yán)格的要求，但不能小于2m。平面鏡寬度要大于視力表燈箱寬度。患者凳子（凳子1）要求可調(diào)節(jié)高低。驗光室門的位置避免位于AB、BC兩墻，以免患者出入影響他人檢查。

圖3 插片驗光室平面設(shè)計圖

5.2 視力表的放置

為方便驗光人員操作，一般采用2.5m處放置平面鏡反射視力表的檢查方式。視力表、鏡子與患者成一直線，視力表的高度為1.0視標(biāo)剛好位于被檢查頭頂上方。這樣避免了患者自身對視標(biāo)的遮擋，也減少視軸不在同一直線可能導(dǎo)致的視標(biāo)變形及產(chǎn)生反光等不適感覺。

5.3 患者的位置

患者應(yīng)位于視力表的正前方，背對視力表，面對平面鏡。因患者的身高差異較大，很難保證視力表的1.0視標(biāo)剛好位于患者的頭頂上方，但可以通過下述方法解決：a. 患者采用坐位(人體上半身高度差較小)；b.配備高度可調(diào)節(jié)的凳子。

5.4 驗光人員的位置

驗光人員的位置以方便操作為前提，如對于慣用右手的醫(yī)生來說，宜位于患者的右手側(cè)。

插片驗光作為一種最基本的驗光方式，不應(yīng)被我們遺忘和摒棄。只要遵循插片驗光的基本原則，善于應(yīng)用相關(guān)技巧，就可以快速準(zhǔn)確地獲得驗光結(jié)果，使之更好地服務(wù)患者。

作者單位：浙江省臺州市眼科醫(yī)院