腎上腺素聯(lián)合血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用

呂沛華，李又林，胡文彬

腎上腺素作為目前普遍首選的心肺復(fù)蘇藥物已為世界公認(rèn)，因為其具有α腎上腺素能受體激動劑的特性，能增加心肌和腦的血液供應(yīng)，但是其β腎上腺素能樣作用因能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)不利的一面是否有利于復(fù)蘇尚有爭議。近年來，血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用已被廣泛關(guān)注，本研究的目的即是評價腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素比較傳統(tǒng)的腎上腺素單藥治療對提高心肺復(fù)蘇成功率有無益處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-10～2009-12筆者所在急救中心在院內(nèi)外救治了50例心臟驟停的患者（心搏驟停超過20 min者以及疾病處于終末期的患者除外）。隨機(jī)分成治療組（血管加壓素+標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素組）25例和對照組 （標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素組）25例。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 治療方法 治療組給予血管加壓素40 U+標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素0．02 mg/kg靜脈注射，若無效每相隔5 min重復(fù)首次劑量，對照組給予首次標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素0．02 mg/kg靜脈注射，無效以后每相隔5 min重復(fù)首次劑量。患者均采用肘靜脈給藥。兩組患者在給予上述復(fù)蘇藥物治療的同時，給予其它復(fù)蘇治療措施，如持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，電除顫，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、5%碳酸氫鈉等藥物。

1.3 療效判定指標(biāo) 分別觀察各組：①自主循環(huán)恢復(fù)成功率、心肺復(fù)蘇成功率、心肺腦復(fù)蘇成功率；②自主循環(huán)恢復(fù)成功時間、心肺復(fù)蘇成功時間、心肺腦復(fù)蘇時間。

心肺復(fù)蘇成功及終止搶救標(biāo)準(zhǔn)：①自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：凡用藥后出現(xiàn)自主心律（竇性心律、結(jié)性心律）；②心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主心律、自主呼吸恢復(fù)；③心肺腦復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主心律、自主呼吸以及意識恢復(fù)；④終止標(biāo)準(zhǔn)：凡搶救超過1 h而仍無自主呼吸和自主心跳恢復(fù)者，視為搶救無效，終止搶救。

2 結(jié) 果

治療組自主循環(huán)恢復(fù)10例占40%，心肺復(fù)蘇成功7例占28%，心肺腦復(fù)蘇成功4例占16%；對照組自主循環(huán)恢復(fù)4例占16%，心肺復(fù)蘇成功3例占12%，心肺腦復(fù)蘇成功1例占4%；兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0．05）。在復(fù)蘇成功的患者中，治療組自主循環(huán)恢復(fù)時間和自主呼吸恢復(fù)時間與對照組比較有顯著性差異，但兩組的腦復(fù)蘇成功時間比較無顯著性差異（P>0．05）。 復(fù)蘇療效比較見表2。

表2 兩組復(fù)蘇時間（±s）

表2 兩組復(fù)蘇時間（±s）

治療組與對照組比較，*P>0．05，余 P<0．05

意識恢復(fù)時間（d）治療組 6.2±3.4 2.0±0.5 3.6±1.5*對照組 11.6±2.6 3.2±0.8 5.0*組別 自主循環(huán)恢復(fù)時間（min）自主呼吸恢復(fù)時間（h）

3 討 論

早期及時給予復(fù)蘇藥物是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵措施，升壓藥在心臟停搏患者復(fù)蘇中的作用是顯而易見的，其保持心腦血管灌注壓與電除顫一直被認(rèn)為是ACLS中的首要原則。目前普遍首選的復(fù)蘇藥物仍然是腎上腺素，其具有的α腎上腺素能受體激動劑的特性在心肺復(fù)蘇時可以增加心肌和腦的血液供應(yīng)，但其β腎上腺素能樣作用，可增加心肌做功，產(chǎn)生室性心律失常、減少心內(nèi)膜下的血供及復(fù)蘇后心功能不全等，這些也引起了人們對該藥是否有利于心肺復(fù)蘇產(chǎn)生爭議。現(xiàn)已有臨床試驗表明心肺復(fù)蘇時即使是采用大劑量腎上腺素也不能提高心肺復(fù)蘇成功率和生存率[1]。血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用已引起人們的密切關(guān)注。血管加壓素是一種抗利尿激素，當(dāng)給藥劑量大到一定程度時，它將作為一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥，是通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用，并可引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管的強烈收縮，而對冠脈血管和腎血管床的收縮作用則相對較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。因該藥沒有β-腎上腺素能樣活性，故在CPR中應(yīng)用時不會引起骨骼肌血管舒張，也不會導(dǎo)致心肌耗氧量增加。研究表明血管加壓素在增加重要臟器血流灌注方面具有很好的作用，而且對重要臟器血流產(chǎn)生影響的持續(xù)時間也較腎上腺素更長。一項針對院前室顫患者的小型（n=40）前瞻性隨機(jī)調(diào)查試驗中，在電擊除顫中隨機(jī)應(yīng)用腎上腺素1 mg或血管加壓素40 U，結(jié)果血管加壓素組的自主循環(huán)恢復(fù)率和24 h生存率優(yōu)于腎上腺素組[2]；另一項針對院前心臟停搏的更大型臨床試驗對血管加壓素及腎上腺素的作用進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)對于難治性心臟驟停患者，應(yīng)用血管加壓素的生存率是應(yīng)用常規(guī)腎上腺素治療的3倍[3]。大量的基礎(chǔ)與臨床試驗證明，血管加壓素是一個大有希望的復(fù)蘇藥物，聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素比單獨應(yīng)用任何一種藥物的效果都要好，這一試驗結(jié)果為研究CPR用藥開拓了一個新的思路，而不應(yīng)局限于過去僅僅應(yīng)用單一藥物或單一劑量的做法。血管加壓素在心肺復(fù)蘇中具有以下作用：①增加冠脈灌注壓（cpp），增加室顫頻率和幅度，提高復(fù)蘇成功率；②縮短自主心跳的恢復(fù)時間；③增加腦血流及氧輸送，有助于腦功能的恢復(fù)；④減輕復(fù)蘇后腦組織的病理損害；⑤改善重要臟器的血流且維持時間長，此外還可改善肺氣體交換。國內(nèi)朱華棟等[4]也報道：心肺復(fù)蘇中聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素比單獨應(yīng)用血管加壓素或腎上腺素能顯著提高自主循環(huán)恢復(fù)率和生存率，縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間。

本組患者治療結(jié)果也顯示，早期聯(lián)合使用血管加壓素與腎上腺素能夠提高心肺復(fù)蘇成功率，縮短心肺復(fù)蘇成功時間，優(yōu)于腎上腺素對照組，但在腦復(fù)蘇方面治療組和對照組未顯出明顯差異，可能與復(fù)蘇成功病例數(shù)較少有關(guān)。綜上所述，腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素比單獨應(yīng)用腎上腺素能夠提高心肺復(fù)蘇成功率，縮短心肺復(fù)蘇成功時間，這一聯(lián)合用藥治療方案較之于傳統(tǒng)的腎上腺素單藥治療更有利于心肺復(fù)蘇的成功，可作為心臟驟停患者心肺復(fù)蘇的首選治療在臨床推廣。

[1]胡繼華，馬 城.聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素在院前心肺復(fù)蘇急救中的研究.中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2008，2：13.

[2]treschan TA,peters J.The vasopressin system:physiology and clinical strategies[J].Anesthesiology，2006，105(3)：599-612.

[3]guyette FX,guimond GD,hostler D,et al.Vasopressin administered with epinephrine associated with a retum of a pulse in out of hospital cardiac arrest[J].resuscitation,2004,63(3):277-279.

[4]朱華棟.心肺復(fù)蘇時血管加壓素的應(yīng)用研究.中國急救醫(yī)學(xué)雜志，1999，19(7)：394-395.