后路手術治療退行性腰椎側凸性椎管狹窄

張發旻 賀寶榮

退行性腰椎側凸性椎管狹窄(degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS)是一較新的診斷概念，指退行性脊柱側凸患者普遍存在的腰椎神經根性損害和腰椎管狹窄征候群，其主要表現為頑固的腰背痛和下肢神經根癥狀。通常側凸Cobb角不超過40°，有別于成人特發性脊柱側凸繼發腰椎退變性改變及單純腰椎管狹窄癥。隨著社會老齡化，此類患者逐漸增多，60歲以上的人群中發病率2%～60%[1]。如何正確選擇治療方法，掌握手術適應證，確定固定節段及融合方法在近年來爭論較多，本研究總結了2002年1月～2009年10月治療DLSS患者42例的經驗，探討腰椎后路手術治療DLSS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男26例，女16例；年齡55～72歲，平均64.3歲。病程7個月～21年，平均11年。所有病例術前均有不同程度的神經源性間歇性跛行；23例嚴重腰背痛，不能久立；19例中度腰背痛，需非甾體抗炎藥物控制；31例合并有下肢根性癥狀。下肢肌力減退21例，不同狹窄段相應神經支配區皮膚感覺減退36例，功能障礙1例，跟腱或膝腱反射減弱31例。按照Aebi標準[2]將正位X線片Cobb角＞10°作為病例的納入標準，同時排除成年特發性腰椎側凸的病例。

1.2 影像學表現 術前常規行屈伸位動態腰椎X線片、MRI和脊髓造影檢查。MRI可見關節突、黃韌帶增生肥厚，硬膜外脂肪消失，腰椎管管徑狹小，硬膜囊受壓，確定椎管狹窄和側凸的部位及節段。術前X線片顯示腰椎側凸Cobb角平均為32°(18°～46°)。椎體旋轉參照Nash-Moe標準：I度26例，II度15例，III度1例，節段性側移距離2～9mm。正、側位X線片示患者均有不同程度的退變性滑脫和節段性失穩，腰椎管狹窄部位及節段：L4、5單節段狹窄17例，L3～5及L5、S1節段均有狹窄5例，L3～5節段均有狹窄20例。

1.3 手術方法 本組均為后路手術。全身靜脈麻醉，患者俯臥位，調節手術床腰橋以適應軀體曲度，墊“U”形墊，避免腹部受壓。取腰后正中切口。常規骨膜下剝離雙側椎旁肌，暴露減壓節段椎板，對于術前Cobb角＜20°，伴嚴重的神經根刺激和/或受損者，手術僅行選擇性節段椎管或神經根管減壓，椎間盤摘除，經后路椎體融合，短節段椎弓根釘棒系統固定。對于術前Cobb角＞20°者，除行椎管減壓外，同時行長節段固定側彎正，后路椎體間融合及后外側自體骨植骨融合。無論是凸側還是凹側神經根受壓，對側隱窩區及神經根管減須達到神經根完全松弛能上下移動5mm。手術的主要目的是行“責任狹窄節段”椎板減壓，切除突出的責任間盤，擴大狹窄的神經根管，徹底松解神經根。本組病例中固定及融合節段：L4～S1：10例，Ll～5：8例，L2～5：10例，L1～S1：5例，L2～Sl：5例，L2～4：5例。

1.4 術后處理 術后48小時內拔除引流管，抗生素使用5～7天。常規臥床2周拆線出院，腰椎硬性支具保護康復鍛煉3個月，逐步恢復日常生活。術后第1、3、6、9、12月定期復查。之后每半年復查1次。

1.5 觀測指標 比較患者手術前后Cobb角，用日本骨科學(JOA)29分法對術前和隨訪時的神經功能和生活能力進行評分，計算JOA評分改善率[改善率=(隨訪JOA分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%]，使用SPSS11.0軟件包對以上數據進行統計學分析。

2 結果

隨訪時間平均49個月(3～96個月)。術前JOA評分平均為11.6分，術后1年平均為23.9分。末次隨訪時平均為26.1分；改善率平均為83.3%。末次隨訪時影像學復查無矯正角度明顯丟失及內固定物失效。

術后脊柱側凸Cobb角有明顯改善。冠狀位Cobb角術前、術后、末次隨訪分別為(32±7)°、(17±4)°、(16±5)°，與術前比較有統計學差異，P＜0.05。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢復并且保持了腰椎生理前凸。生理前凸(L1～S1)術前、術后、末次隨訪分別為(31±5)°、(49±9)°、(46±10)°，與術前比較差異具有統計學意義，P＜0.05。手術時間平均為130min，術中出血量為800ml。術后12個月復查X線片，腰椎融合率達到確實牢固者為100%，無假關節形成。

并發癥：本組2例患者出現腦脊液漏，均采用維持頭低腳高位，保持引流通暢，1周后痊愈。1例術后出現下肢神經根損害癥狀加重，表現為疼痛加重和肌力下降，給予營養神經及對癥支持治療，3月后好轉。

圖1 退變性腰椎側凸合并椎管狹窄圖1-A X線正位片提示腰椎呈左側凸畸形，Cobb角41°，腰椎骨質增生明顯，腰3椎體呈II°旋轉畸形。圖1-B X線側位片顯示腰椎骨質增生明顯，呈后凸畸形。圖1-C 腰椎MR顯示腰1～5椎間盤變性，腰1～2，腰2～3，腰3～4，腰4～5椎間盤膨出，同節段黃韌帶肥厚，椎管狹窄。圖1-D 術后X線正位示腰椎左側凸，Cobb角20°。腰3～5椎板減壓，后外側植骨融合，內固定位置良好。圖1-E 術后X線側位片顯示腰椎生理前凸恢復，內固定位置良好。

3 討論

3.1 退變性腰椎側凸性椎管狹窄的特點 DLSS屬于中老年人比較常見的復雜脊柱退行性改變之一，Cobb角通常位于10°～40°之間。特點是隨年齡增長而出現的節段性冠狀面失平衡，以及由此引起的進行性脊柱畸形和疼痛等。常伴有椎間盤突出、椎間隙狹窄、關節突肥大、椎體緣增生、椎間孔變小和黃韌帶肥厚等腰椎管狹窄的表現，并可以產生相應癥狀，這與發生在青少年時期的特發性側凸的發病原因不同。Grubb[3]等報道90%退變性側凸患者有腰椎管狹窄癥狀，而特發性側凸中僅有3l%患者有該癥狀。

3.2 手術適應證 DLSS往往伴有多節段嚴重的椎管狹窄及椎間盤突出，且既有常見的矢狀面腰椎滑脫，又有冠狀面上的側方滑脫和旋轉性半脫位。側凸的柔韌性差，因此手術目的是以“責任節段”的減壓，松解受壓的神經根，終止側凸的進展，穩定腰椎，重建腰椎的平衡，緩解腰腿痛為主，而改善外觀的矯形為輔。手術適應證：①反復發作的腰腿痛，經非手術治療難以緩解；②椎管狹窄，有間歇性和神經根壓迫癥狀；③側凸進行性加重；④脊柱不穩；⑤脊柱失平衡；⑥術前評估無明顯手術禁忌證者。對于退變性腰椎側凸合并椎管狹窄單純減壓植骨，可能造成下腰痛癥狀加重，脊柱失穩，加劇根性癥狀，因此本研究中所有患者均行后路減壓與融合、內固定，針對癥狀發生的原因進行徹底的“責任節段”減壓，解除潛在的脊髓及神經根的壓迫，并行有效的內固定以緩解癥狀及重建脊柱穩定性，控制病情進一步發展。總之，手術的原則是解除“壓迫”，重建脊柱的整體平衡，穩定脊柱為原則，緩解疼痛癥狀，而不是過分強調側凸的改善。本組42例患者，術后末次隨訪JOA評分平均為26.1，平均改善率83.3%，功能及生活質量較術前有明顯的好轉，這和郝定均[4]等的研究結果一致。

3.3 減壓范圍的確立 大部分患者需要行廣泛減壓加融合手術，尤其對責任節段的徹底減壓，與預后有著直接的聯系。研究[5]顯示此類患者在側凸的凹側主要累及L3和L4神經根，在側凸的凸側主要累及L5和Sl神經根從而產生癥狀，和本組患者情況基本吻合。針對這種復雜的椎管狹窄，我們認為在對患者進行詳細的神經系統檢查的基礎上結合椎管造影、CT、CTM與MRI等影像學檢查有助于了解椎管狹窄的部位與程度。宋海峰[6]認為脊髓造影、CT脊髓造影的診斷正確率分別為87.6%和92.8%，二者聯合應用的診斷正確率為95.3%；對于側凸較大的DLSS診斷正確率優于MRI[4]。這與我們的研究是一致的，同時行椎管造影和CTM的患者，與手術的符合率為94.5%，要優于單純行MRI檢查的符合率(75.4%)，因此我們認為椎管造影和CTM在DLSS的診斷及責任節段的確定中，具有重要的作用。

3.4 矯形及融合范圍 相對于青少年特發性脊柱側凸，DLSS大多較僵硬、柔韌性差、矯正較困難。老年患者大多已經適應長期畸形的狀態，恢復脊柱的平衡是治療原則，不宜追求矯正畸形的角度。Bridwell[7]認為對脊柱側凸患者進行矯形時，遠近端融合范圍應以術后遠近端椎體能夠保持中立和穩定為原則。本組42例手術重點恢復脊柱在冠狀位及矢狀位平衡、盡可能使上下端椎恢復至中立位并固定融合。末次隨訪時，腰椎側凸的Cobb角較術前有明顯的好轉，矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的恢復，和術前相比有顯著性差異。

對于嚴重的退變性腰椎側凸的手術治療目前存在著是局部融合還是長節段融合固定的爭議。(1)有些學者[8]認為由于胸廓的支撐作用，T10被認為是第一個能維持胸廓堅強的椎體。因此上端椎固定融合應止于Tl0，或以上以能使胸廓最大限度分擔局部應力和活動度，保持較好的脊柱穩定性.從而降低鄰近間隙退變，獲得更理想的手術效果。但是有學者[9]認為相鄰節段退變問題可發生在任一脊柱節段，融合至T10，會過多的減少運動節段，大大增加了胸腰段假關節的發生率。對于上端椎的選擇，應為穩定椎，即離冠狀面垂線±2cm，不能止于畸形交界處，一般上端融合至L1較為合適。(2)對于遠端是否融合S1，也存在著較大的爭議。遠端如果融合至骶骨，會導致骶髂關節的退變，以至于步態的改變，假關節的形成。如果選擇融合至L5，因為退變性腰椎側凸患者L5椎間盤多已發生變性(高達60%以上)，術后該節段應力負荷會增加，會誘導或者加重繼發性退變，導致該節段的后凸畸形、脊柱的前柱高度丟失、椎間盤突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面的平衡丟失等情況，導致第二次手術的可能。我們認為，對于椎間隙高度正常，椎間盤沒有變性，腰椎前凸角基本正常，且不存在失穩可以選擇融合至L5。總之對于遠端融合節段的選擇應慎重，當有以下指針之一時，可以考慮融合至S1：(1)L5S1椎間盤嚴重退變；(2)L5S1椎體滑脫；(3)L5S1椎間盤突出手術史；(4)退變性側凸范圍超過L5，即L5椎體在側凸的范圍之內，且不是端椎。

總之，DLSS手術的目的是使受累神經徹底減壓、重建矢狀面和冠狀面力學平衡，其重點是解決腰部疼痛等臨床癥狀，而不是外觀的改善，我們認為單純后路減壓、矯形固定、融合手術足以解決絕大多數患者的臨床癥狀、改善脊柱平衡和提高生活質量。

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