PLDD治療腰椎間盤突出癥的療效學影像學及其相關性研究

郭彥濤 姚共和 鄧 博

湖南中醫藥大學第一附屬醫院（410007）

經皮激光汽化椎間盤減壓術（percutaneous laser dise drcompression，PLDD）是近年來腰椎間盤突出癥（lumbe disc hermiation，LDH）微創治療領域重要方法之一。湖南中醫藥大學第一附屬醫院自2004年起應用PLDD技術治療腰椎間盤突出癥400余例，為進一步探討PLDD治療腰椎間盤突出癥的療效學及其相關性變化，收集 36例腰椎間盤突出癥患者進行系統研究，現將其研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例腰椎間盤突出癥患者來源于湖南中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨科住院患者。本組病例中男性20例，女性16例。年齡18～62歲，平均（42.61±12.25）歲。突出階段L3/414例，L4/534例，L5S119例，共67個椎間盤。病程15d～5年，平均（1.26±0.78）年。

1.2 診斷標準[1]

采用胡有谷腰椎間盤突出癥中的診斷標準。

1.3 治療方案

采用Sharplan-6020型半導體激光治療機（以色列產）治療。操作方法：①體位：患者取側臥位，患側在上，健側在下，腰部墊腰墊，雙腿屈髖屈膝。②定位：用C型臂X線機監視，確認目標椎間盤、椎體、椎弓，確定最佳刺入點與刺入角度。取標準后外側刺入點，距后正中線8～10cm處，進針方向與軀干矢狀面成40°～45°角，以目標椎間盤的中央為靶心進行穿刺，如果L5/S1水平，進針點向尾側和內側移動1cm，以避開髂骨嵴。③穿刺：皮膚常規消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉后，用18G×150mm穿刺針由穿刺點按事先確定的角度和距離向目標椎間盤穿刺，在X線透視下實時監視刺入狀態，穿刺針達纖維環有阻力，進入纖維環時有沙礫感。直至穿刺針尖端定位于椎間盤髓核前后位椎間隙中央偏患側，側位片顯示針尖在間隙中后2/5交界處。穿刺成功后退出針芯，用600μm內徑光纖，在比穿刺針長3～5mm處做標記，將光纖插入至標記處，使光纖尖端恰位于髓核中央。④激光照射：光纖輸出功率設置為8W，照射時間1s，間隔時間1s，照射總量1200～1800J。具體治療參數需根據患者癥狀、身高、體質量及病變椎間盤的位置和體積等因素決定。照射過程中如患者訴局部有灼熱感或疼痛，應縮短照射時間或延長間隔時間。拔除光導纖維，抽吸間盤內液體，拔針、貼輸液貼。

1.4 影像觀察指標及方法

1.4.1 CT掃描

術后即刻、3個月、6個月3個時間點各觀察1次。觀察內容：測量不同時間點CT片同一間隙髓核突出物的變化，測量以突出物的最高點至椎體后緣的距離變為準，判斷突出物體積有無變化，增大或縮小的具體數據。

1.4.2 腰椎正側位X線照片

術后即刻、3個月、6個月3個時間點各觀察1次。觀察內容：測量同一節段不同時間椎體側位像椎間隙高度的變化。

1.5 療效評定標準

采用改良Macnab療效評定標準[2]。

1.6 統計方法

全部數據均采用SPSS15.0統計軟件包進行統計分析，計數資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗（校正），兩樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。對療效學、椎間盤突出物的回縮程度及椎間隙高度變化測量結果進行相關性分析，取雙側α＜0.05為顯著性檢驗的判別標準。

2 結 果

2.1 治療后不同時間點療效情況

見表1。

表1 PLDD術后不同時間點療效變化（±s）

表1 PLDD術后不同時間點療效變化（±s）

n 療效 優良率 χ2 P優(n) 良(n) 中(n) 差(n)術后即刻 36 13 14 5 4 75.1% 9.111 0.028術后3個月 36 18 11 4 4 80.4% 13.111 0.004術后6個月 36 25 5 3 3 83.3% 38.222 0.000

表1結果說明，PLDD術后不同時段療效觀察與術前相比均有顯著性差異（P＜0.05）。結果提示PLDD術后腰腿痛癥狀的恢復與時間有一定的關系，時間越久，療效越好。

2.2 PLDD術后不同時間段影像學變化情況

經術后不同時間點椎間盤及椎間隙高度進行測量和統計分析，結果顯示67個間隙術后即刻CT測量明顯回縮者3間隙，術后3個月為5間隙，6個月為6間隙，椎體高度X線測量術后明顯變化者2間隙；PLDD術后6個月患者影像學總體變化無明顯統計學差異（P＞0.05），見表2。經t檢驗，P＞0.05

表2 PLDD術后不同時間段影像學陽性結果統計表

2.3 影響PLDD術后療效學、椎間盤突出物的回縮程度及椎間隙高度變化的相關因素

本研究對影響PLDD術后療效學、椎間盤突出物的回縮程度及椎間隙高度變化的相關因素進行總結，主要相關因素有年齡、性別、病程、病變程度、病變椎間盤個數、突出物大小等。將上述主要相關因素與PLDD術后療效學、椎間盤突出物的回縮程度及椎間隙高度變化進行相關性分析，主要結果見下表3～7。

表3 年齡與療效相關性分析

表3結果表明，年齡與PLDD術后療效有明顯的相關性，相關系數0.553，有顯著的統計學差異（P＜0.01），二者之間呈明顯的正相關關系，即患者的年齡越小，PLDD術后的療效越好。

表4顯示，患者的年齡與PLDD術后病變椎間隙高度變化沒有明顯的相關性。結果證明，PLDD術后病變椎間隙高度是否變化與患者年齡無明顯關系。

表4 年齡與椎間隙高度相關性分析

表5 年齡與回納程度相關性分析

表5顯示，患者的年齡與PLDD術后病變椎間盤回納程度有明顯的相關性，二者呈正相關。結果證明，PLDD術后病變椎間盤回納程度與患者年齡成正比，即年齡越小，突出物測量值越小，回納越明顯，效果越好。

表6 療效、回納程度及椎間隙高度變化相關性分析

表6表明，PLDD術后療效、回納程度及PLDD術后椎間隙高度之間無明顯相關性。由此提示，PLDD術后的療效判定不能以椎間盤回納程度來推斷，癥狀的改善與否與影像學的變化無明顯相關性。PLDD術后椎間隙高度變化與術后療效、回納程度關聯性不強。

表7 突出物大小療效學變化相關性分析

表7結果表明，突出物大小與PLDD術后療效有明顯的相關性，相關系數0.452，有顯著的統計學差異（P＜0.01），二者之間呈明顯的正相關關系，即患者的突出物越大，PLDD術后的療效越差。

3 討 論

LDH是一種嚴重危害人類健康的退行性疾病。腰椎間盤突出癥微創治療是目前較為流行的方法。PLDD因其創傷小，療效好，不良反應少的優點，迅速在臨床治療中得以應用和推廣。因此關于PLDD治療腰椎間盤突出癥及其相關研究是目前熱點之一。通過文獻檢索，結合臨床實踐，我們發現雖然目前對PLDD術后近期療效報道較多，但對于PLDD術后中遠期療效的觀察、對PLDD術后突出物還納、椎體高度變化及其相關療效影響因素等問題目前尚無研究，而這些問題則直接關系到PLDD技術的效果。因此，我們產生以下思路：能否通過系統科學的觀察，了解PLDD術后療效、突出物回縮程度、椎間隙下沉情況以及它們之間的相關性。

通過研究我們發現，PLDD技術可有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀、體征，治療效果比較明顯，但其療效學與其影像學變化不一致，具體表現在以下幾個方面：①PLDD術后療效與影像學變化無明顯相關性。研究表明，這一現象在多家文獻中均有體現。Choy[3]在通過對260例腰椎間盤突出癥患者進行長達12年隨訪觀察后認為，PLDD的療效不能單純通過影像學變化來體現，而應以臨床癥狀的改善為準。本課題在研究過程中得到相同結論。通過對36例67個不同階段的椎間盤進行6個月的隨訪觀察，其療效學主觀癥狀、體征及客觀檢測指標均有明顯改善，但其PLDD術后X線及CT變化與術前比較無顯著性差異。個別患者術后即刻CT片顯示椎間盤突出物與硬膜囊之間有氣體填充，證實PLDD術后突出物、神經根、脊髓之間的壓迫關系有所松動，療效學卻顯示該患者PLDD術后腰痛及下肢放射痛減輕不明顯且下肢放射痛有加劇趨勢，分析原因認為髓核突出物與硬膜形成牽拉，刺激硬膜囊引起神經反應，表現為下肢明顯放射痛。②年齡與療效學有明顯的正相關關系。研究表明，腰椎間盤患者的年齡與腰椎間盤PLDD術后治療效果呈明顯的正相關關系，即患者年齡越小，其術后的療效越好。通過對36例患者年齡分組統計分析可見，35歲以下患者PLDD術后即刻、3個月、6個月的療效較中、老年患者改善明顯。分析有以下原因所致：首先，從椎間盤的生理病理角度來講，青年椎間盤內細胞成分正常，排列規整，基質中的膠原分型和分布比較均衡，蛋白多糖和彈性蛋白、金屬蛋白酶等含量正常，能有效調解椎間盤盤內環境的變化，而退變的椎間盤內環境發生明顯變化，椎間盤內細胞功能下降，調節機制受到抑制，故而在PLDD術后，青年組椎間盤能有效且快速調整其內環境變化，抑制PLDD的不良刺激，故而術后療效明顯。其次，從解剖學角度來看，青年椎間盤內水分含量大，纖維環彈性較老年組強，椎間盤彈性模量特征在青年椎間盤內較明顯，故而在相同氣化量情況下，青年組的椎間盤體積變化較明顯，壓力減輕較中老年組明顯。再次，青年組椎間盤突出的原因多因外傷所致，其突出物與神經根、硬模之間粘連不明顯，青年組神經根對外界刺激反應較靈敏，這些因素亦影響到PLDD術后不同年齡段療效的差異。③年齡與椎間盤突出物的回納具有正相關。年齡與椎間盤回納程度，具有明顯相關性。本課題通過對36例患者67個椎間盤治療前、術后即刻、3個月、6個月X線、CT片影像學資料進行測量觀察，判斷椎間盤突出物是否回納，然后與年齡進行相關性分析發現：年齡與椎間盤回納程度具有密切正相關，即年齡越小，椎間盤突出物的回納越明顯，其影像學的突出物測量值越小。通過研究，我們認為有以下原因導致上述變化。第一，青少年椎間盤纖維環的結構及功能正常，其椎間盤多表現為膨出，纖維環內層易在外力下發生破裂致使髓核突出，但外層纖維環多保持完整，而中老年椎間盤纖維環多因退變致使纖維環發生裂隙，由于青年椎間盤密閉性好，故而在相同氣化量下，椎間盤內壓下降明顯。第二，青少年椎間盤纖維環的彈性較中老年退變性纖維好，在PLDD減壓術后，青少年椎間盤由于盤內中空，突出物在纖維環回納作用下向心性回縮。而中老年椎間盤纖維環因退變鈣化或骨化，其回納作用明顯減弱，有關PLDD術后牽引治療是否引起回納程度增加等相關問題有待于進一步研究。④年齡與椎間隙高度變化無明顯相關性。研究表明，在36例患者中有5例患者術后3個月椎間隙高度測量較術后即刻下降1～2mm，但總體統計顯示PLDD術后腰椎間隙高度變化不明顯，局部穩定性存在。椎間盤PLDD術后間隙變化于中老年組有下降趨勢，究其原因與中老年椎間盤PLDD術后椎間盤真空組織替代速度較青少年組慢有關。⑤突出物大小與PLDD術后療效呈正相關，但與椎間隙高度、回納程度變化無明顯相關性。本課題通過對椎間盤CT平掃片中突出物大小進行測量，判斷其嚴重程度，然后與術后療效、回納程度進行相關性分析。結果表明，突出物越大，其術后療效改善越差，其回納的可能性越小。

綜上所述，年齡、突出物大小等相關因素影響著PLDD術后療效、回納程度等的改變，故而在選擇PLDD治療時，應注意相關因素的影響。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛生出版社,2004：362.

[2]Bossaco SJ,Bossaco DN,Berman AT,et al.Funcrional results of percutaneous laser discectomy[J].Am orthop,1996,25(12)：828.

[3]Choy DSJ.Percutaneous laser disc decomjiression [PLDD]：Twelre year's experience with 752 procedrues im 518 patients[J].Jclin laser Med Surg,1998,6(6)：325-331.