胰島素泵聯合動態血糖監測系統治療2型糖尿病療效觀察

馮 金 胡鳳楠*

中國醫科大學第一臨床學院內分泌與代謝病專業（110001）

目前，胰島素泵持續皮下輸注胰島素（CSlI）能更好的模擬生理性胰島素分泌，故在治療糖尿病的領域中取得成功經驗和滿意療效，至上市以來帶給糖尿病患者很大的益處。持續動態血糖監測系統（CGMS）能更全面的了解血糖的波動，在臨床上彌補了傳統7～8次指血糖監測的缺憾，為CSII治療提供了更加全面的信息。對于伴有顯著高血糖的住院糖尿病患者而言， CSII與CGMS聯合（雙C方案）是較為有效的治療模式[1-2]。本研究在胰島素泵聯合二甲雙胍治療2型糖尿病（T2DM）患者中，應用CGMS在更短的時間內達到了更有效、更安全的血糖控制，縮短了住院時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2009年12月于筆者所在醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者56例（空腹血糖FBG≥13.9 mmol/L或/和餐后2 h血糖2 h BG≥16.7mmol/L，HbAlc≥8.0%），排除糖尿病的急慢性并發癥，及嚴重感染、外傷等。男性29例，女性27。均使用胰島素泵（美敦力712或易泵）聯合二甲雙胍（格華止），胰島素為諾和銳，二甲雙胍每日劑量為200 0 mg，血糖儀為強生穩步血糖儀。56例患者隨機分為兩組：CGMS組30例，指血組26例。其中CGMS組為男性15例，女性15例；指血組男性14例，女性12例。所有患者均進行糖尿病標準熱卡飲食，體力活動相對固定，接受糖尿病教育。比較，性別、年齡、體質量指數、腰臀比、病史、空腹胰島素、空腹血糖及餐后2 h血糖均無顯著性差異（P＞0.05，見表1兩組一般情況的比較，表2 兩組病史與血糖變化的比較），表明兩組患者基線一致，具有可比性。

1.2 方法

CGMS組每日4次監測指血糖，用以校正動態血糖曲線，每日下載1次血糖變化圖譜，根據血糖情況調整次日基礎及餐前胰島素劑量。72 h后綜合分析CGMS血糖變化，找出運動、進餐、藥物對血糖的影響，分析血糖波動特點，直至達標。指血組在胰島素泵治療同時，每日監測三餐前、三餐后2 h及睡前7次血糖，每周測2次凌晨3點血糖。兩組患者治療過程中均計入低血糖事件發生時間、血糖數值。血糖目標值：空腹4.4～7.0mmol/L，三餐后2 h BG 4.4～10.0mmol/L，午餐、晚餐前4.4～7.0mmol/L。血糖＜3.9mmol/L為低血糖，血糖＜2.8mmol/L為嚴重低血糖。

1.3 統計學處理

應用SPSS10.0 統計軟件統計計量資料，以均數±標準差（±s）表示，組間比較t檢驗。

2 結 果

2.1 血糖兩組不同監測方式

聯合胰島素泵治療均可達到強化血糖目標值。治療后CGMS組FBG為5.74 ±1.24 mmol/L，2 h BG為7.91±1.85 mmol/L；指血組FBG為6.08 ±1.48mmol/L，2 h BG為8.24±1.94mmol/L，空腹血糖t=-0.936，P＞0.05,餐后血糖t=-0.651，P≥0.05，差異無統計學意義。

2.2 臨床達標時間

CGMS組穩定達標（三餐前及三餐后2 h）所需天數（5.4±1.5）d顯著少于指血組（7.4 ±1.7）d，t=-4.678，P＜0.001。

2.3 胰島素用量

CGMS組血糖穩定期每日每千克體質量胰島素用量（0.71 ±0.19）u，指血組（0.74±0.21）U ，t=-0.561 ，P＞0.05。

2.4 低血糖發生率CGMS組在動態血糖監測時間段

發現28次低血糖事件（血糖＜3.9 mmol/L），平均每人（1.41±0.89）次，而指血組僅發現8次，平均每人（0.41±0.45）次，t=5.180，P＜0.001，CGMS組低血糖發生率顯著高于指血組；而血糖＜2.8 mmoL/L的嚴重低血糖事件，指血組發生3次，CGMS組未出現。

3 討 論

隨著社會經濟的發展、人民生活水平的提高、生活方式的改變及社會人口老年化，目前中國糖尿病的患病率已經達到11.48%，躍居世界第二位，而2型糖尿病患者占80%以上。2型糖尿病由于胰島素分泌相對不足及胰島素抵抗，餐后血糖受進餐的影響漂移大，并且隨著病程的延長β細胞儲備能力下降，血糖漂移幅度更明顯。糖尿病患者的直接死亡原因是其并發癥，UKPDS研究顯示，強化血糖治療降低相關并發癥的發生危險。而強化血糖控制的同時會帶來血糖的波動。血糖波動性越大，慢性并發癥的發生率越高，預后越差[3]。

表1 兩組一般情況的比較

表2 兩組病史與血糖變化的比較

從20世紀70年代末，多家公司對CSII進行臨床研究，而隨著“強化治療”的理念，目前CSII被廣泛應用。CSII是一種能連續不斷不停地微量輸注胰島素的裝置，它能模擬生理胰腺胰島素分泌模式。盡管其比多次皮下注射可以更快、更好的控制血糖，但也同樣帶來血糖 的波動和低血糖的發生率的增加，病程長、胰島素分泌障礙的糖尿病患者由于升糖調節障礙及中樞神經介質的交感神經對低血糖反應缺陷，更易發生潛在危害更大的無癥狀低血糖。故在胰島素泵治療時，血糖監測是非常重要的。

持續動態血糖監測（CCMS）于1999年在美國上市，主要用于優化1型糖尿病患者的治療方案。國內CGMS的應用及研究始于2002年，目前已在臨床上逐步得到推廣與應用，對進一步提高血糖達標率發揮了重要作用。本研究的結果顯示，在CSII聯合二甲雙胍治療2型糖尿病時，通過CGMS監測及血糖儀監測兩組進行比較，二者均能使血糖理想達標，而且兩組空腹血糖及餐后血糖無明顯差別，而且胰島素需要量也無明顯差別。但兩組的達標時間卻有顯著差別，CGMS聯合CSII組能縮短達標天數。CGMS每天儲存288個血糖值，是一本全面的血糖日志，每日血糖圖；多日血糖圖；特定時間血糖圖；血糖圖小結：血糖波動、平均值、平均絕對差、相關系數、血糖控制拼圖、血糖曲線下面積。在CGMS提供大量的數據下，CSII才能更精細快速的調整胰島素用量，從而更快的使血糖達標，縮短達標的時間。而由于血糖儀測定的僅是某個時間點的血糖值，常常不能準確發現夜間無癥狀性低血糖和高血糖狀態持續時間，故在臨床中會帶來相應的弊端。周建等研究表明[4]，無論餐前還是餐后血糖，單次的血糖測定值并不能準確反映日內血糖的漂移幅度。故日間多次血糖監測固然能反映患者血糖水平及血糖漂移情況，但不能準確全面的反映全天血糖水平及血糖漂移情況。

一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[5]。在強化血糖控制的同時，低血糖事件是不可避免的。在該研究中CSII聯合CGMS能更多的發現低血糖事件，嚴重的低血糖事件卻從未出現。CGMS組因能每日收集288個血糖，能及時發現低血糖，并很快提供給臨床醫師，而臨床醫師能根據患者的飲食、運動等情況及時對胰島素用量進行調整，從而遏制嚴重低血糖事件的發生，減少由此誘發的心血管事件，提高患者的生存質量。指血組盡管每日監測血糖的次數達到7～9次，但餐前及夜間也不能時時監測，故發現低血糖就較難，而直至患者出現心悸、出汗、神智不清等嚴重的低血糖事件。

糖尿病患者在胰島素治療過程中，血糖監測非常重要，尤其在CSII治療時，血糖監測更加精細及重要。CGMS能夠在全天、包括在睡眠期間不需要喚醒的情況下，觀察到24 h血糖波動曲線，便于醫師及時精細調整胰島素用量，使患者全天的血糖水平得到良好的控制。胰島素泵可準確控制胰島素輸入劑量、速度和時間，模擬人體胰島素的生理分泌，是糖尿病胰島素強化治療的最佳手段。故二者很好的聯合應用，為糖尿病患者帶來更大的益處。

[1]劉愛云,孫聊東,孟慶河等.胰島素泵聯合動態血糖監測治療初診重癥2型糖尿病有效性和安全性[J].中國糖尿病雜志,2007,25：611-612.

[2]王戰建,蘇杰英.動態血糖監測系統在糖尿病診治中的應用進展[J].中國實用內科雜志,2007,27：307-309.

[3]Klonoff DC.Continuous glucose monitoring：roadmap for 21st century diabetes therapy[J].Diabetes Care,2005,28(6)：1231.

[4]周健,喻明,馬曉靜等.2型糖尿病全天血糖水平與糖化血紅蛋白血糖漂移幅度的相關性分析[J].中華實用內科雜志,2006,26(10)：763.

[5]Cryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in dibetes[J].Diabetes Care,2003,19(2)：12.