非交叉型癱腦干梗死 25例臨床表現結合 MRI分析

李偉英

腦干梗死為腦梗死中較為少見的一種,是由基底動脈及其分支的粥樣硬化和血栓形成使動脈血管管腔狹窄、閉塞,導致急性腦供血不足引起的局部腦干組織壞死[1]。隨著磁共振成像(MRI)的應用,使腦干梗死的確診率得以提高,但由于其臨床表現復雜,特別是未顯示出典型的腦干病變體征的病例,臨床上易誤診、漏診。現將我院近年來診治的 25例非交叉性癱的腦干梗死患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均系本院 2006～2008年的住院治療患者,共 25例,其中男 15例,女 10例;年齡 55～ 80歲,平均 65歲。既往有高血壓病史 20例(80%),冠心病史 8例(32%),糖尿病史 10例(25%),高脂血癥史 9例(36%),頸椎病史 7例(28%)。

1.2.1 癥狀 均為單側肢體無力,伴有同側的口角歪斜。其中伴有復視 6例,耳鳴 4例,吞咽困難、飲水嗆咳 2例,面部麻木 5例,嗜睡 5例,昏迷 3例,眩暈 8例,頭暈 10例,構音障礙8例。

1.2.2 體征 均為一側肢體癱瘓,同側中樞性面癱,共濟運動障礙 3例,其中 18例有頭暈,動眼神經麻痹 2例,外展神經麻痹 4例,凝視麻痹 2例,雙側瞳孔不等大 2例,霍納征 1例,Weber綜合征 1例。

1.2.3 CT與 MRI檢查結果 10例經 CT檢查示有梗死,后經 MRI確診,另外 15例 CT檢查腦干未見梗死灶,經MRI檢查顯示病灶予以確診,病例均經MRI證實為橋腦中部以上梗死。其中行DWI相檢查為急性期梗死。其中的 MRI表現如下圖所示:

圖 1 示 DWI示右側腦干高信號

圖 2 T2相為右側腦干高信號

圖 3 T1相為右側腦干略低信號

2 討論

2.1 腦干梗死的病因 腦干體積小,傳導束密集,功能重要。MRI應用于臨床之前,腦干梗死的確診率較低,漏診率較高從而造成病死率亦高,給人留下病情兇險之印象。椎-基底動脈系統有豐富的側枝聯系,但其血管的走行生理變異很大,供應腦干的深穿支,如小腦前下及后下動脈等為終末動脈,在中風危險因素的長期作用下,容易形成腦干梗死[1]。本組伴有高血壓病患者 20例,占 80%,提示高血壓是腦干梗死的主要病因,其由于慢性高血壓致血管壁脂肪透明樣變而引起腦深穿動脈管壁狹窄而發生梗死。此外,糖尿病、高血脂、冠心病、頸椎病等均可引起或促進腦干梗死。

2.2 腦干梗死的臨床特征 腦干解剖結構較為復雜,腦干梗死的癥狀具有復雜性和多樣性[2],腦干梗死的特征性表現為一側顱神經核性或核下性損害與對側肢體麻痹同時存在,即交叉性體征,其原因主要為腦干結構相當復雜,病變部位主要在橋腦。因為橋腦是腦干最厚的部位,主要由基底動脈的穿支供血,流經橋腦的徑路長,是腦干梗死最好發的部位,尤其是由旁正中支供血的旁正中區。橋腦旁正中支長約 3mm,每側 4～6條,主要供應腹側中線兩旁的額橋束、皮質延髓束、皮質脊髓束、橋核、外展神經纖維及部分內側丘系,一側阻塞時出現Foville綜合征,雙側阻塞時出現閉鎖綜合征;短旋支長約 2 cm,每側約 5～10條,主要供應腹外側區,包括皮質脊髓束、部分內側丘系、橋核、橋小腦纖維、部分三叉神經核核面神經核及其纖維等,阻塞時出現 Millard-Gub ler綜合征;皮質核束處于二者供血交界處[3]。如患者僅有一側少量旁正中支或短旋支發生閉塞時,僅可累及皮質脊髓束,產生純運動型腦干梗死,酷似同側大腦半球病變;如為基底動脈主干血栓形成或栓塞則可出現昏迷、四肢癱等;但如果旁正中支與短旋支同時受累,則可涉及皮質脊髓束、脊髓丘腦側束、皮質核束及小腦中腳三叉神經纖維,出現相應腦干定位體征。腦干體積小,纖維束、神經核比較集中,功能比較復雜,并有呼吸、心血管等生命調節中樞,因此腦干病變后果嚴重,致死、致殘率高。一般憑借典型的癥狀、體征或綜合征,腦干梗死的診斷不難,如各種交叉性表現和經典綜合征可以協助定位、定性。例如本文中的 25例病例均為單側肢體偏癱以及同側的中樞性面癱,無明顯的腦干定位體征的腦干梗死或患病初期,極易誤診為半球病變,而貽誤病情。由于本病急性期頭顱 CT檢查敏感性差,故多需行頭顱MRI檢查確診。由于此類相侯于半球病變的純運動型腦干梗死定位癥狀不明顯,故有時難與同大腦半球病變相鑒別。盡管顱腦 CT對腦出血敏感,但由于其分辨率低、顱底骨質偽影及病變演變時間的影響,對腦梗死檢出率卻很低,尤其對早期腦梗死及后顱窩病變難于診斷。故對于無腦干定位體征且 CT陰性的患者不能排除腦干梗死,而直接考慮診斷為半球病變。MRI主要反映氫離子密度,克服了CT上述的局限性。

2.3 MRI的診斷價值 我們體會MRI對于腦干病變的診斷價值優于 CT,CT檢查陽性率低,需再次復查方可提高陽性率,10例經CT檢查示有梗死,其中 4例是經 CT 24 h后再次復查顯示梗死,后經 MRI確診,另外 15例 CT檢查腦干未見梗死灶,后經 MRI檢查顯示病灶予以確診,病例均經MRI證實為橋腦中部以上梗死。可見 MRI檢查出病灶陽性率較CT高,CT掃描檢出病灶陽性率低的原因可能有二:一是起病后24 h內即行頭顱CT檢查,二是由于后顱窩的偽影多,影響腦干及小腦病灶的發現,故臨床上懷疑腦干梗死而頭顱 CT掃描未見異常者,最好行腦干MRI檢查,MRI通過其優越的性能清晰的圖像,可發現很多CT無法發現的病灶,對腦干或小腦病變的診斷更有幫助,尤其早期診斷明顯優于CT。

[1]朱瑛,熊安國.腦干梗死 45例分析.中國誤診學雜志,2001,1(1):1563-1564.

[2]王荔,宋素梅,宋艷玲.腦干梗死的臨床特點與MRI檢查特征.中國醫師雜志,2001,3(8):597-598.

[3]蒲傳強,郎森陽,吳衛平.腦血管病學.人民軍醫出版社,1999:22.