腰椎間盤脫出合并馬尾綜合征40例臨床分析

賀德行

（深圳市寶安區沙井人民醫院，廣東深圳 518104）

馬尾神經損傷是一種難治性疾病，以術后頑固性疼痛、馬尾神經損傷引起的大小便障礙等最為常見。西醫對本病的治療主要依賴“曲馬多、美施康定”止疼藥或“鎮疼泵”等，對患者創傷很大[1]。西醫外科手術治療椎間盤風險高、創傷大、而且術后有多發后遺癥、效果差的臨床缺憾。筆者于2006年4月～2009年2月對收治的腰椎間盤急性脫出造成的馬尾神經損傷患者進行臨床治療分析，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年4月～2009年2月收治的腰椎間盤急性脫出造成的馬尾神經損傷患者40例，其中，男29例，女11例；年齡最小24歲，最大57歲，平均（34.5±4.2）歲；病程最短 1年，最長17年；33例患者有不同程度的腰腿痛史，7例患者突然發病。馬尾神經損傷誘因：急性腰扭傷37例，理療按摩不當3例。隨機將40例患者分為兩組，治療組20例采用髓核摘除術、椎管減壓術，對照組20例應用牽引等保守性物理治療。兩組患者年齡、性別、病因等一般情況無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

本病患者多有反復發作腰腿痛病史，且具有明顯誘因引發，如腰扭傷、推拿、按摩等。突然加重的腰腿痛為首要表現，合并括約肌功能障礙、馬鞍區感覺障礙及小腿肌肉癱瘓。影像學特征：脊髓造影完全或不完全梗阻，顯示成齒狀。①CT掃描可見椎間盤脫出并游離于椎管內時，硬膜囊明顯擠于椎管后方，致使硬膜囊變扁，閉塞或移位（圖1a）。②MRI檢查見：椎間盤變形或不規則形向后方突出。矢狀位顯示椎間隙上或下方突出物，T1WI為高信號或低信號。SE序列T2WI表現為中部高信號（圖1b）。

1.3 治療方法

治療組20例患者均在行手術治療，術后采用中藥增強改善脊髓血液循環，使受損神經得到充分的血供.配以中藥方：西紅花：2～4g；三七：1～2g；炙穿山甲：1～2g；血竭：2～4g；炙乳香：2～4g；炙沒藥：2～4g；生馬錢子：2.0～3.5g；生麻黃：0.20～0.35g；麝香：0.10～0.15g。 研細末為蜜丸，每粒 0.3g，每次服2粒，一日3次。用于激活受損后麻痹休克的神經使受損神經獲得再生修復才能獲得最佳恢復.自主被動支架功能鍛煉獲獲得功能重建達到。對照組20例采用按摩法在病變部位壓痛點對側腰1～5椎旁開0.5 cm處用雙拇指和肘尖部連續按壓5 min按揉腎俞、環跳、承扶、委中、承山、昆侖及臀部、腿部敏感點。每日1次，每次不得少于40 min，治療期間不可作彎腰動作。配合牽引法每日1次。治療1～2周后進行腰背肌鍛煉，并逐漸增大運動量。

1.4 療效判斷標準

治愈：腰腿疼痛消失，直腿抬高80°以上，恢復正常工作。顯效：腰腿疼痛基本消失，恢復原工作，但有腰部不適感。好轉：腰腿仍有輕微疼痛，患側直腿抬高較健側低10°～20°，基本能獨立生活。無效：腰腿疼痛無改善。

1.5 統計學方法

數據由SPSS 13.0軟件包進行處理，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

本組20例患者，全椎板切除取出碎裂之椎間盤，加后路“H”植骨融合12例；半椎板切除4例，擴大開窗4例。術中均見椎間盤組織大塊或數塊脫出并游離于椎管內，向后壓迫硬膜囊及神經根。硬膜囊明顯變細、變扁、粘連，瘢痕形成。神經根水腫增粗，無光澤，彈性低，張力大，取出椎間盤組織最多6.8g，最少3.6g，平均4.6g。兩組經治療后療效比較情況見表1。

表1 兩組患者經治療后療效情況比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the efficacy after treatment in twogroups[n(%)]

2.2 隨訪情況

40病例均獲隨訪，時間10個月～4.6年。全部病例術后疼痛消失，24h內急診手術者，馬尾神經功能完全恢復32例，不完全恢復8例，遺有小便費力，馬鞍區及會陰部感覺減弱。

3 討論

馬尾神經也稱周圍神經，馬尾神經綜合征是指馬尾神經因受到外界因素發生麻痹、紊亂或功能不全，不能調節支配區域運動、感覺、痛覺、知覺、溫度等功能的調節，如神經因缺血時間過長或并發繼發水腫麻痹加重會導致截癱。 馬尾神經損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經而產生一系列神經功能障礙[2]。1949年Verbiest首次臨床報道且將其命名為馬尾神經綜合征。繼發性神經損傷是本病的診斷，二便功能障礙說明馬尾受損，除此之外還應有便干、會陰部麻痹，治療恢復本病應及早進行，否則受累神經因缺血時間過久繼發變性病變，恢復無望。現治療除中西醫結合、神經營養預防受累神經繼發缺血性變性外，需采用神經再生之藥興奮激活受壓后麻痹休克的神經恢復神經功能，才能支配調節運動等各種功能，獲得肢體功能的最佳恢復[3]。

馬尾神經綜合征是世界疑難課題。目前西醫治療主要以手術切除突出椎管內被壓縮骨折的椎體骨片、脫出的椎間盤以及刺激馬尾神經的腫瘤為主，輔以脫水劑、皮質激素、營養劑或自由基清除劑等，療效不太理想并且有一定的局限性。治療不當或延誤治療，受累神經會繼發缺血壞死，常給患者帶來痛苦，應引起重視。從有關文獻來看，馬尾神經麻痹癥狀完全恢復的病例少，大多數恢復不全[4-6]。從本組病例結果來看，傷后24 h內手術38例，除6例不全恢復外，其余32例均完全恢復，與相關報道有所不同。確切療效還需進一步研究。

另外，周圍神經損傷后，恢復慢、恢復不完全，這是共性。馬尾神經屬周圍神經，損傷后同樣恢復慢，但馬尾神經損傷后比其他周圍神經恢復更慢，其原因可能是：脊神經根和背根神經節從由側方進入椎間孔的供應脊神經的動脈及供應脊髓的中央血管獲得血液。馬尾神經中的脊神經根無局部的或節段性的動脈供應。馬尾神經損傷只在位置允許的情況下才可能做手術吻合，如果手術危險性大于效果，應不建議手術。

[1]Norstrom CW.One hundred primary tumours of cauda equine [J].JA鄄MA,1961,12(178):1071-1072.

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[5]馬海魚,魯天祥,游之海.腰椎間盤突出癥并馬尾綜合征26例治療分析[J].河南外科學雜志,2005,11(6):36-37.

[6]溫都蘇,包敖特根.蒙藥治療腰椎間盤突出癥80例[J].中國臨床醫藥研究雜志,2008,23(22):51-52.