微創治療外傷性雙側顱內血腫32例臨床研究

夏義年，陶鐵茍，劉興洲，閔 好，劉啟平

（湖北省荊州市第三人民醫院，湖北荊州 434001）

外傷性多發性腦出血是神經外科創傷性疾病的多發病，病情重，并發癥多，致殘率和死亡率高。目前多采用開顱清除血腫挽救患者的生命，但是其再創傷大，危險大，術后并發癥多，患者還要再次行顱骨修補術，費用高。隨著微創手術技術的不斷提高，人們逐漸發現降低腦出血病死率和致殘率的關鍵在于清除血腫時應強調微創傷[1]。顱內血腫微創穿刺清除粉碎技術治療外傷性多發性腦出血，具有創傷小，血腫清除徹底，傷口愈合快，費用低廉的優點。我院2008年6月～2010年5月采用微創治療外傷性雙側顱內血腫取得了良好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者62例，均為我院收治的外傷性顱內血腫患者，其中，男39例，女23例；年齡42～76歲，平均54歲；車禍36例，摔傷14例，打擊傷12例；顳部31例，額部15例，顳頂部9例，枕部7例；硬膜外血腫43例，硬膜下血腫10例，腦內血腫5例，橫竇騎跨型硬膜外血腫4例。發病時間3～72 h，病程6 h～21d， 入院時格拉斯哥昏迷評分 (GCS)評分：3～8分42例，9～12分 20例。其中出血量在 30～80 ml 40例，81～100 ml 14例，＞100 ml 8例。該組病例患者中無嚴重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭，不存在顱內及全身感染和凝血機制障礙。將該組患者隨機分為微創組（32例）和開顱組（30例），兩組患者在年齡、性別、病程、入院時神經缺損程度及出血量等一般資料方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組30例采用傳統的開顱術。微創組32例，采用局麻下用WTF-Ⅰ型顱內血腫微創穿刺針行雙側顱內微創清除術，依據CT 片簡易三位立體定位，以頭顱CT 影像血腫最大層面中心為靶點，避開皮層大血管及重要功能區，確定血腫中心與顱表的最近點為穿刺點，選擇適宜長度的WTF-Ⅰ型顱內血腫穿刺針，在電鉆動力下將穿刺針直接送入血腫中。用空針先對液態、半固態的血腫進行抽吸，抽吸量以血腫總量的30%為宜，血腫量≥50 ml 者，采用多穿刺點引流，用生理鹽水等量置換沖洗，待沖洗液由暗紅色逐漸變清亮后，然后注入血腫液化劑（尿激酶1 萬～2 萬U+生理鹽水2～3 ml），保留4h 后放開引流，每日2～3次。血腫破入腦室者，可同時進行腦室外引流，保留穿刺的硬通道，以便用于反復沖洗、液化、生理鹽水等量置換清除血腫，6～8 h/次。亞急性、慢性硬膜下血腫多為液態，放液時應控制速度，以免中線快速復位，引起遠隔血腫。術后CT 復查示血腫基本消失后拔除穿刺針。術中、術后可用2%腎上腺素經針型血腫粉碎器注入止血。術后常規采用控制血壓、防止消化道出血、脫水降顱壓、保持呼吸道通暢、維持水電解質酸堿平衡、預防癲癇、康復等治療。

1.3 療效判定標準

按神經功能缺損評分標準進行評定[2]，①基本治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0 級；②顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度Ⅰ～Ⅲ級；③進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：神經功能缺損評分減少或增加在17%以內；⑤惡化：神經功能缺損評分增加18%以上。以基本治愈、顯著進步加進步計算總有效率。

1.4 統計學處理

用SPSS 11.0 統計軟件進行分析。記量資料采用均數±標準差表示，組間計量資料采用t 檢驗，計數資料比較用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

2.1.1 兩組整體療效比較 微創組的總有效率為71.9%（23/32），開顱組總有效率為46.7%（14/30），差異有高度統計學意義（P＜0.01)，見表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.1.2 兩組在不同出血量范圍內的療效比較

微創組出血量在 30～80 ml 21例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例；其中出血量在30～80 ml 總有效率為100.0%（21/21），81～100 ml 的總有效率為 28.5%（2/7），＞100 ml 的總有效率為 0；開顱組在 30～80 ml 19例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例，這三個范圍內的總有效率分別為 26.3%（5/19）、85.7%（6/7）、75.0%（3/4）。其中微創組在30～80 ml 總有效率顯著高于開顱組（P＜0.05），而開顱組在＞80 ml 的總有效率顯著高于微創組（P＜0.01）。

2.2 兩組日常生活能力評定比較

出院時，微創組日常生活能力評定1 級（生活自理，工作能力恢復)27例，2 級（大部分生活自理，部分恢復工作能力）3例，3 級（生活不能自理，可下地簡單活動）1例，4 級（臥床不起，意識清楚）1例，5 級（植物生存）0例。 開顱組日常生活能力評定1 級20例，2 級4例，3 級3例，4 級1例，5 級2例。 微創組日常生活能力顯著優于開顱組（P＜0.05）。

2.3 兩組神經功能缺損

微創組入院時NDF 評分為（18.65 ±7.21）分，手術后28d，NDF 評分為（5.53 ±3.16）分。開顱組入院時 NDF 評分為（18.72 ±7.31）分，手術后 28d，NDF 評分為（9.26 ±7.34）分。 治療組的NDF 評分與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

顱腦損傷兩處或者兩處以上不同部位的血腫在顱內同時形成時，謂之為多發性外傷性顱內血腫，此類血腫發生于嚴重的顱腦外傷患者，發生率占顱內血腫的10%～20%，其中血腫在不同部位者占60.0%。多發性外傷性顱內血腫傷情況復雜，預后較差。傳統的治療多采用雙側同時骨瓣開顱血腫清除術，手術損傷較大[3]。顱內血腫微創穿刺清除粉碎技術治療外傷性多發性腦出血，其操作創傷輕微，簡單方便，安全可靠，費用低廉而且效果確切[4]，痛苦輕，恢復快，療效佳，適合在基層醫院開展[5]。本文結果表明，微創組的總有效率為71.9%（23/32），顯著高于開顱組的 46.7%（14/30），說明微創組的療效要優于開顱組 （P＜0.01），微創組在出血量30～80 ml 臨床效果理想，神經功能缺損程度及日常生活能力方面顯著優于開顱組，有利于提高患者的生存質量，適合臨床推廣，但出血量＞80 ml 時的總有效率為0，在該情況下應盡量選擇開顱手術，在直視下快速止血。因此，微創治療是創傷性顱內血腫的重要手段[6]。

[1]趙全華,劉剛,薛忠林,等.352例高血壓腦出血手術治療的臨床分析[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(24):3521.

[2]張明島,陳時興.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）（全國第四屆腦血管病學術會議通過）[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]胡長林,呂濤,李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:198-199.

[4]王秋生,馬修堯.微創治療外傷性顱內血腫75例的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2005,18(3):238.

[5]宰德富,李明.微創顱腦穿刺引流治療雙側慢性硬膜下血腫48例[J].中國現代醫生,2009,47(28):150-151.

[6]黃玉同,李潤香.創傷性顱內血腫78例[J].中國當代醫藥,2010,17(26):28.