重型顱腦損傷患者早期腸內營養對C-反應蛋白的影響及臨床意義

任瑞林，萬大海，郝解賀，董發達

（山西醫科大學第一醫院神經外科，山西太原 030001）

神經外科重型顱腦損傷患者容易發生營養不良，尤其是較長時間昏迷的危重癥患者的營養狀況可進一步惡化，導致營養不良發生率明顯增高，嚴重影響疾病的預后。近年來，腸內營養尤其是早期腸內營養日益受到重視，甚至成為外科營養支持的首選。本研究選取2009年8月～2010年8月我院神經外科ICU住院患者60例，其中，男49例，女11例；年齡18～60歲（平均43.6歲），來實施早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN），觀察肝臟合成 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）在血液中的變化，探討早期腸內營養治療能否減輕全身炎癥反應及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準：①發病后24 h內入院，因腦外傷導致昏迷患者GCS評分 3～8分；②頭顱CT顯示為重型顱腦損傷；③既往無心肺肝腦腎等重要臟器及內分泌疾病；④入院時無休克，48 h內無嚴重應激性潰瘍。

1.1.2 排除標準：①近2周有感染性疾病；②生存期＜3周或入院24 h內確診為腦死亡或持續鼻飼＜1周者。

1.2 分組方法

按隨機數字表法分為治療組（EEN組）和對照組（PN組），兩組患者在性別、年齡、病情、GCS評分以及損傷類型和手術類型上經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 營養方法

用Harris-Benedict公式[1]計算基礎能量消耗（BEE）。再根據每天上午8:00患者的gCS評分、心率（HR）、傷后天數（DSI），用 Clifton 公式[2]算出每天靜息能量消耗（RME）。gCS評分≤7分時：RME（%）=152-14（GCS）+0.4（HR）+7（DSI）；GCS 評分≥8分時：RME（%）=90-3（GCS）+0.9（HR）。 最后算出每天熱能需要總量（kJ）=基礎能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數（%RME）。

1.3.1 治療組 患者入院后或開顱手術后經留置鼻胃管觀察胃潴留量≤150 ml，則在48 h內經鼻胃管開始管飼腸內營養乳劑瑞高（TP-HE，江蘇無錫華瑞制藥有限公司），用輸液泵持續勻速滴注的方式輸注。每4～6小時監測胃殘液量，大于 150 ml，則暫停 2～4 h。 第 1天 480 ml，輸注速度為20 ml/h；如無不良反應，逐日增加瑞高劑量和輸注速度，不足部分由靜脈營養補充；到第5天起達全量（1 500 ml），輸注速度為75～90 ml/h。喂養開始第1周，均使用胃腸動力藥（如多潘立酮、西沙必利等）。

1.3.2 對照組 傷后48 h內實施PN，由10%葡萄糖和20%脂肪乳劑雙能源供給，糖脂能量比為2∶1，氮選擇氨基酸溶液7%凡命，并按糖∶胰島素為4∶1加入正規胰島素；微量元素、維生素、水、電解質按出入平衡供給配制成3 L/袋，經深靜脈每日滴入。1周后逐步過渡到腸內營養。兩組的蛋白質、脂肪、糖類的比例基本相當。

1.4 觀察指標及檢測

①各組在患者入院后或術后第 1、3、5、7、14天，取清晨空腹肘靜脈血3 ml，不加抗凝劑，室溫下放置1 h后，以4 000 r/min離心10 min后分離血清備用。采用德國Roche Modular P800全自動生化分析儀，全程CRP檢測試劑盒由上海申能-德賽診斷技術有限公司提供，按試劑盒說明書運用免疫透射比濁終點測定法測定血清中CRP含量，記錄結果，以備分析。CRP參考值：0～10 mg/L。

1.5 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，所有數據采用重復測量方差分析。以檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 統計分析結果

根據 Mauchly′s Test of sphericity （b）（球形檢驗結果），P＜0.05重復測量的數據不滿足直接一元方差分析的feldhuynh條件，應該進行多元檢驗分析。見表1、2。

表1 重復測量方差分析結果Tab.1 Results of repeated measures analysis of variance

由表1可知，時間因素的檢驗結果，不同時間點測量結果差別有統計學意義（P＜0.05）；時間與組別的交互作用檢驗結果，交互作用有統計學意義（P＜0.05）。

表2 組間效應方差分析結果Tab.2 Results ofgroup effect analysis of variance

由表2結果可知，組間方差分析，表示不同組間CRP差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組傷后血清CRP含量的變化

所有顱腦損傷患者傷后當天血清CRP即升高，第3天達到最大值，隨著病情的好轉，并逐漸下降，到傷后第7天時仍維持在較高水平，至傷后第14天時仍高于正常，但兩組給予營養治療前，血清CRP含量差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后EEN組患者血清CRP含量明顯低于PN組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。本研究將血清CRP含量作為臨床觀察指標，發現EEN可明顯降低顱腦損傷后血清CRP水平，減輕其全身炎癥反應，改善患者的臨床結局。見圖1。

3 討論

重癥顱腦損傷后，首先激發的是神經內分泌反應，引起兒茶酚胺、皮質激素、胰高血糖素等分解激素的大量釋放，而胰島素、生長激素等合成激素相對減少。其次是顱腦損傷應激導致腸道缺血性損害，將影響腸蠕動及黏膜細胞生長和代謝。Frost等[3]的研究表明，創傷和感染可導致腸道黏膜萎縮和滲透性增加，從而導致細菌與內毒素移位，可誘發系統炎癥反應及導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

CRP是肝臟在細胞因子白介素-6作用下合成的非特異性急性時相蛋白。在正常情況下，以微量形式存在健康人血液中[4]。當機體處于感染狀態時，CRP的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數的改變[5]，CRP的變化是反映機體組織損傷和感染的極為敏感的指標之一[6]。重型顱腦創傷早期的神經損傷主要是一種過度的炎癥反應[7-8]，國外文獻報道，顱腦組織損傷程度與CRP增高成正比[9]。有研究結果顯示，積極的早期腸內營養支持可干預此種狀況，能阻止患者Alb、Hb的進一步惡化，進一步支持可轉為正氮平衡。本研究中CRP檢測結果也表明，重型顱腦損傷患者傷后血清CRP的濃度即迅速上升，在早期（48 h內）開始給予腸內營養，可大大減輕重癥顱腦損傷患者的炎性反應，穩定病情，血清CRP的濃度下降幅度較腸外營養組顯著。早期腸內營養支持對重型顱腦損傷患者的臨床結局，主要包括以下幾方面：①糾正營養不良，改善營養狀態，提高對疾病和治療的耐受性；②阻止進行性蛋白質和熱量消耗，改善負氮平衡；③保證腦和全身組織細胞能量代謝的需要，減少腦損傷后機體自身組織分解，提高機體抗損傷能力；④調整和改善患者的代謝狀態，增強免疫力，減少并發癥；⑤有利于維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間連接和絨毛的高度，維持腸正常菌群的正常生長，有助于腸道細胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內臟血流；降低食物反流吸入性肺部感染和消化道出血；⑥可以減輕營養底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結構與功能，參與機體調控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發生[10]。⑦滿足神經細胞修復和神經功能康復的營養支持和體能要求，促進患者神經功能恢復[11]，縮短病程，降低死亡率。

綜上所述，重癥顱腦損傷后早期（傷后48 h內）給予腸內營養支持，可減輕其全身炎癥反應，對維護機體代謝、保持組織和器官的結構和功能，防治傷后早期的代謝紊亂及急性期后的低蛋白血癥有重要的意義。

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