胸腰椎骨折23例治療分析

江水華，陳樹祥，湯重喜，趙 華，周景福，劉 鵬

（徐州礦務集團第一醫院骨科，江蘇徐州 221131）

胸腰椎骨折尤其爆裂型骨折多由垂直暴力引起，損傷嚴重，多伴有椎管狹窄、脊髓神經根受壓，治療困難，治療方法的選擇直接影響到功能恢復。多數學者主張盡早手術內固定，穩定脊柱，恢復椎體高度、椎管管徑、解除對神經壓迫，即使對無脊髓損傷的脊柱骨折，治療關鍵也是機械性穩定問題，采用堅強椎弓根內固定能提前功能康復[1]。我院自1999年以來，采用RF、AF、GSS 治療胸腰椎爆裂型骨折療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共隨訪23例，其中，男15例，女8例，年齡18～65歲，平均36歲。致傷因素：墜落傷10例，車禍8例，砸傷5例。骨折分型：爆裂型。損傷部位：T11者 4例、T12 者 9例、L1 者 8例、L2者1例、L3 者1例。按Frankel 脊髓功能分級標準：A 級5例、B級4例、C 級8例、D 級3例、E 級3例。傷后至手術時間24 h內13例，1～7d 者 8例，7～14d 者 2例，術后隨訪時間 1個月～8年，平均18個月。23例均攝脊柱正側位片及CT 檢查，測量術前、后以及隨訪時傷椎前緣高度、Cobb′s 角、椎管正中矢狀徑，部分病例行MRI 觀察脊髓損傷程度。

1.2 方法

所有手術在全麻或硬膜外麻醉下進行，術中顯露傷椎上下相鄰節段關節突及橫突，在C 形臂X 線機下定位，并安放4 枚椎弓根螺釘。合并椎管狹窄者先行椎管減壓，部分病例另行側前方直接減壓，視RF、AF、GSS 不同設計原理完成生理前凸軸向撐開、間接復位等，最后安裝橫連桿，后外側植骨融合，再次C 形臂X 線下觀察復位情況。

1.3 影像學評估

本組23例患者攝術前、術后及隨訪時脊柱正側位X 線片，測量傷椎上下椎體前、后緣高度的均值）和后凸角（Cobb′s 角）。

1.4 Frankel脊髓評分標準

A：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失；B：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些感覺；C：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深淺感覺肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。

1.5 統計學方法

數據由SPSS 13.0 軟件包進行統計學處理，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折復位情況

本組患者均獲隨訪，平均隨訪1年半左右。測量術前、術后、隨訪時傷椎前、后緣高度、Cobb′s 角。經配對t 檢驗，各項指標術后與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪數據與術后相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后骨折復位情況（±s）

表1 兩組患者治療前后骨折復位情況（±s）

t 值P 值傷椎前緣高度（%）Cobb's 角（度）指標 術前 術后53.5 ±16.7 31.2 ±9.4 84.2 ±13.3 5.1 ±2.7隨訪75.3 ±18.8 8.3 ±2.4 8.243 6.216＜0.05＜0.05

2.2 Frankel分級恢復情況

術前26例患者存在括約肌功能障礙，至隨訪時仍有3例患者存在括約肌功能障礙，見表2。

表2 23例術前及術后神經功能分級

2.3 并發癥

本組23例患者在內植物取出前發生螺釘斷裂3例，發生螺帽松動2例，且斷裂、松動均發生在術后半年。三種方法，以GSS 方法治療后并發癥發生率較低，見表3。

表3 并發癥情況（例）

3 討論

胸腰椎爆裂型骨折治療的關鍵是脊柱穩定性重建、椎管正常容積恢復。早期手術堅強椎弓根內固定能使椎體達到正常的生理前凸和前中柱高度同步恢復，同時由于前后縱韌帶以及纖維環等充分伸展牽張，帶動了移位并進入椎管的椎體后緣骨折塊的復位，從而達到間接椎管減壓的作用，且不干擾脊髓[2]。椎管矢狀徑的恢復為脊髓損傷恢復提供條件，再者保持脊柱穩定，預防再變位壓迫脊髓，防止繼發損傷[3]。對于完全截癱患者，雖神經功能恢復差，由于恢復了脊柱穩定性，患者能早期翻身坐立，給護理和全身功能恢復帶來極大方便，避免諸多并發癥發生。

20 世紀70年代，椎弓根內固定應用于歐州骨科臨床，由于其實用性，倍受青睞，內固定器械的設計日趨合理完善，相 繼 推 出dick、Roy-camile、Steffee、CD、SF、RF、AF、GSS、USS、Diapason、Socon 等，各有優缺點。 我院應用 RF、AF、GSS治療胸腰椎骨折療效滿意。RF（reduction fixation system）[4]由角度螺釘與螺桿組成，能同時對三柱復位固定，并且有三維空間的可調性，由于只固定傷椎上下各一個椎體，最大限度地保留了脊柱的運動功能，較lugue 優越，傷椎生理前凸的恢復主要根據椎體高度丟失程度選用特定的角度螺釘，其前部扇形張開得以實現，但角度螺釘調節受限制，萬向關節易松動已很少使用。 AF（atlas fixation system）[5]繼承了 RF 優點，同時解決了RF 角度螺釘U 型口使三維空間調節受限制的缺點，更無萬向關節易松動的缺陷，調節方便，撐開加壓僅需旋轉正反螺紋支撐套筒，操作簡化。術后松脫等并發癥低，但是釘的設計中仍有應力過于集中于頸部的缺陷，增加了斷釘的機會。GSS（general sprine system）[6]為近年來研制的通用型脊柱內固定系統，螺釘螺紋的剖面為上下外徑一致的圓柱形，螺紋深度自釘尖至頸部逐漸變淺，頸部趨光滑，而釘桿實心部分的縱剖面為錐形，減少了以往上下一致的螺紋結構引起的頸部應力過于集中、斷釘發生率高的缺點，且避免了術中調節螺釘引起術后松動，減少了對螺釘周圍骨質的破壞，使具有更強的鎖固作用，但價格昂貴為其不足之處。

近年來，有專家認為，為了保留更多椎間活動功能，對骨質強度大、脊柱功能要求高的青壯年胸腰段骨折行單純后路短節段內固定，不但能減少固定節段，因未融合，在取出內固定后可恢復局部節段的運動功能[7]，但容易發生內固定失敗、椎高丟失進而導致后凸畸形，應慎重選擇。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].3 版.北京:人民衛生出版社,2001:781.

[2]唐天駟,錢忠來.我國脊柱外科的現狀和發展前景[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(1):3-4.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2 版.北京:人民軍醫出版社,2003:615.

[4]鄒德威.脊柱椎弓根螺釘的植入技術以及RF 手術要點[J].中國脊柱脊髓雜志,1994,4(5):227-229.

[5]鄒德威,馬華振.AF 三維椎弓根螺釘系統的研制及其臨床應用[J].中華外科雜志,1995,33(4):219-221.

[6]李書綱,邱貴興,翁習生.通用型脊柱內固定系統椎弓根螺釘的生物力學測試[J].中華骨科雜志,2002,22(4):229-232.

[7]尹偉忠,倪斌.單純后路短節段內固定治療青壯年胸腰段骨折的中長期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2010,17(12):979-981.