門診不合理用藥處方分析

張曉偉，常衛東，降凡婧

（徐州市第一人民醫院藥劑科，江蘇徐州 221002）

目前不合理用藥已成為不可忽視的嚴重問題，為了安全、有效、合理地使用藥物，避免藥物治療差錯及藥源性疾病的損害，筆者采用回顧性分析的方法，對我院2008～2009年的處方中存在的不合理用藥問題進行分析、總結，現報道如下：

1 資料與方法

在2008～2009年我院門診西藥處方中，每月抽取某一工作日一個組的全部處方，共10 281張，處方樣本覆蓋了全院各臨床科室，具有一定的代表性。以《處方管理辦法》、藥品說明書、《藥物治療學》等為依據，對處方中存在的不合理用藥問題進行分析評價。

2 結果

所抽查的10 281處方中，不合理用藥處方為532張，占所查處方的5.2%。其中診斷項存在的問題為152張，占1.5%；藥物應用不合理為380張，占3.7%。具體見表1、2。

表1 臨床診斷項不合格處方

3 討論

3.1 診斷項存在的主要問題

《處方管理辦法》第五章第三十七條規定：藥師調劑處方時必須做到四查十對，其中內容之一為查用藥合理性，對臨床診斷?？梢娨幏兜呐R床診斷是藥師判斷合理用藥的基礎。所以診斷項出現了問題，如診斷與用藥不符、診斷不明確就無從談合理用藥。

表2 藥物使用不合理處方統計

3.1.1 無意義診斷 無意義診斷處方28張，調查中常見的為炎癥、感染、術后、外傷等。一個完整的疾病診斷應包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期[1]等。不完整的診斷藥師是無法據此審核處方的。如臨床診斷為炎癥，解剖部位不清，藥物應用各異。中耳炎、胃炎、陰道炎的致病菌是完全不同的。假如感染為呼吸道感染，可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染常見病原體為病毒，主要是對癥治療；而下呼吸道感染多為細菌引起，有研究者統計發現下呼吸道感染病原菌革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主[2]，藥物治療以抗菌藥物應用為主。

3.1.2 診斷與用藥不符 31張處方診斷與用藥不符，診斷為復合外傷，用藥為開塞露；診斷為卵巢癌，用藥為普通胰島素，與臨床醫生溝通后可知第一位患者原患疾病為復合外傷，因便秘就診，故開具開塞露；第二位患者原患疾病為卵巢癌合并糖尿病，故開具普通胰島素。還有1例診斷為甲亢，用益血生膠囊，是因為甲亢患者服用治療藥物丙基硫氧嘧啶后產生白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥，因而口服益血生膠囊對抗其不良反應。由我院處方分析結果可知，大多數情況下診斷與用藥不符都是有原因的，建議醫生在開藥時不要用原患疾病的診斷，而應用開具藥品相關的診斷。

3.1.3 診斷不明確 我院眼科為江蘇省重點?？疲颊咻^多，調查中發現有57張處方診斷不明確，眼科占40張。有25例診斷為屈光不正或雙眼近視的患者，均使用洛美沙星眼水、左氧氟沙星眼水等抗菌滴眼液，實際上這些患者是因為準分子激光角膜切削術（近視矯正術）后預防感染。8張處方診斷為白內障，本應用吡諾克辛鈉滴眼液（白內停）或芐達賴氨酸滴眼液（莎普愛思），然而處方上卻用喹諾酮類滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、強的松片等藥物，分析可知也應診斷為白內障術后。疾病的診斷應明確提出致病原因，病因診斷對疾病的發展、轉歸、治療和預防都有指導意義[1]，病因不明會給治療帶來困難，有些甚至會貽誤治療。如診斷陰道炎，而未寫明是霉菌性還是細菌性。霉菌性陰道炎是由白色念珠菌感染所致，用堿性溶液碳酸氫鈉或肥皂水沖洗外陰及陰道，改變陰道酸堿度，不利于霉菌生長。細菌性陰道炎是由陰道加特納菌和一些壓氧菌的混合感染所致，酸性溶液沖洗陰道有助于治療。

3.2 藥物使用存在的問題

3.2.1 開具藥品劑量錯誤 有3張處方均診斷為高血壓，用藥分別為腸溶阿司匹林片0.25×100片（應為25 mg×100片），氨氯地平片0.5×14片（應為 5 mg×14片）；貝那普利片 50 mg×14片（應為10 mg×14片），錯誤劑量為藥品規格的數倍甚至百倍。這些處方均為手術室醫生所開，對藥品規格、劑量不熟又圖省事不查詢，遇到患者需要就憑印象隨便開具，毫無責任感。

3.2.2 用法用量錯誤 最多見的是青霉素類、頭孢類注射劑均每日1次給藥，達不到治療效果。如診斷為膀胱炎，用5%葡萄糖溶液150 ml+頭孢西丁鈉4.0 mg，每日1次靜脈滴注。頭孢西丁鈉（噻吩甲氧頭孢菌素）是一種頭霉素類抗生素，結構類似頭孢菌素，作用與第2代頭孢菌素相似，但其抗厭氧菌效果優于第2代頭孢菌素[3]。頭霉素類抗生素屬于β-內酰胺類抗菌藥物，其殺菌活性為時間依賴性，即在體內的殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關，通常藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態[4]，頭孢西丁說明書所示：成人常用量為1～2 g/次，每6～8小時1次。單次超劑量使用頭孢西丁會對機體產生毒性。有專家指出，頭孢菌素發生過敏性間質性腎炎幾率較青霉素類低，但部分頭孢菌素對腎小管存在直接毒性，與用藥劑量大小及用藥時間有關[5]。其他情況如診斷為過敏性鼻炎，用西替利嗪10 mg，每日3次，每次1片；診斷為高血壓，用纈沙坦80 mg，每日3次，每次1片；診斷為糖尿病，用格列美脲2 mg，每日3次，每次1片。實際上這3種藥常規均應每日1次給藥。

3.2.3 重復用藥 重復用藥表現最突出的是大環內酯類藥物聯用或大環內酯類與抗菌譜相同的青霉素類、頭孢類聯用，共48張處方，如克拉霉素緩釋片+羅紅霉素分散片；克拉霉素緩釋片+頭孢氨芐緩釋片；注射液阿奇霉素+羅紅霉素分散片。其次是骨科及皮膚科用藥。20張處方診斷為膝關節炎、滑囊炎、頸椎病等均用兩聯非甾體抗炎藥（NSAIDs），如復方氯唑沙宗片+雙氯芬酸鈉片、復方氯唑沙宗片+萘普生緩釋膠囊等。NSAIDs的不良反應主要表現在消化道、腎臟及肝臟損害，預防其不良反應的措施之一是不要同時使用兩種或更多種NSAIDs[6]。皮膚科診斷為濕疹、蕁麻疹等開具藥品西替利嗪片+咪唑斯汀緩釋片、西替利嗪片+賽庚啶片、西替利嗪片+氯雷他定片。對于中度以上的皮膚病常需要幾種抗組胺藥物聯合使用[7]，調查中發現兩聯抗組胺藥共用普遍存在，分析認為是一種利益的驅使。

3.2.4 無指征用藥 抗菌藥物使用過程中存在諸多不合理因素，無指征用藥是其原因之一。如皮膚科9張處方診斷為水痘，用5%葡萄糖+病毒唑+頭孢曲松鈉靜滴及羅紅霉素分散片口服；診斷為帶狀皰疹，用5%葡萄糖+阿昔洛韋及5%葡萄糖+頭孢曲松鈉靜滴。水痘及帶狀皰疹均為帶狀皰疹病毒感染所致，無須使用抗菌藥物預防感染，如皰疹破潰后繼發皮膚感染，應在診斷中說明。在皮膚感染的致病菌中，革蘭陽性菌一直占主要部分，而頭孢曲松鈉對革蘭陰性桿菌抗菌效果好，且輕度感染一般外用或口服抗菌藥物足以控制病情。無指征使用抗菌藥物，除了增加患者經濟負擔，還會導致細菌耐藥。

3.2.5 藥理性拮抗 藥物聯合應用，會增強藥效也會減弱藥效，有些甚至可能產生毒副作用。如診斷為消化不良，用多潘立酮片（10 mg/片），每日3次，每次2片及阿奇霉素分散片（0.25 g/片），每日1次，每次2片。多潘立酮主要經CYP3A4酶代謝，而大環內酯類抗生素為CYP3A4酶抑制劑，兩藥合用會導致多潘立酮的血藥濃度增加。本處方多潘立酮片已超量使用，再加上阿奇霉素的酶抑制作用，使得多潘立酮在體內蓄積，產生藥品不良反應。另如診斷為皮疹，用咪唑斯汀緩釋片+羅紅霉素分散片，咪唑斯汀說明書明確告知，與大環內酯類抗生素合用可使本品血漿濃度有一定程度的升高，兩藥同用有禁忌證。

3.2.6 選擇藥物不正確 診斷為丹毒，用硫酸奈替米星氯化鈉注射液靜滴。丹毒是由溶血性鏈球菌從皮膚黏膜的微小損傷處侵犯皮內淋巴管所致的炎癥，青霉素對溶血性鏈球菌比較敏感，故常規使用大劑量青霉素較為有效[8-10]，而奈替米星為一半合成的氨基糖苷類廣譜抗生素，主要針對革蘭陰性桿菌屬和少數革蘭陽性菌，多數鏈球菌對氨基糖苷類藥物耐藥。診斷為上呼吸道感染，用更昔洛韋注射液靜滴。上呼吸道感染主要由病毒引起，常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，而更昔洛韋對巨細胞病毒和單純皰疹病毒所致的感染有效，僅用于預防可能發生于有巨細胞病毒感染風險的器官移植受者的巨細胞病毒病和治療免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）發生的巨細胞病毒性視網膜炎。

我院門診西藥處方中還存在許多不合理用藥現象，臨床醫生在研究疾病診療的同時也應兼顧藥學知識的積累。應該重視藥物的藥理作用、臨床用途、相互作用及不良反應，盡量避免不合理用藥。藥師應加強對處方的審核，存在不適宜用藥時及時與醫生聯系，定期分析、點評處方，并將結果反饋給臨床，提高醫務工作者用藥安全意識，確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理。

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