高血壓左室肥厚與竇性心律震蕩

萬槐斌，唐良秋，江志平

（廣東省韶關市粵北人民醫院心血管內科，廣東韶關 512026）

左室肥厚是原發性高血壓常見的靶器官損害之一，進一步發展可導致心力衰竭。高血壓左室肥厚者室性心律失常的發生也顯著增加[1]。竇性心律震蕩現象（heart rate turbulence，HRT）最早用于心肌梗死后猝死風險的預測[2-3]，近來也有學者將該項檢測延伸到心肌病、心力衰竭、糖尿病等人群的預后評估[4-5]。本文觀察HRT現象在高血壓左室肥厚患者中的變化規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2008年3月～2009年12月住院患者中符合原發性高血壓診斷[6]的成人患者。排除糖尿病、惡性腫瘤、嚴重低蛋白血癥、肝腎功能不全、腦血管意外、各種繼發性高血壓、高血壓合并心力衰竭但無左室肥厚、非竇性基礎心律如心房顫動、頻發室性早搏且每個早搏后連續竇性心律不足20個等。共入選94例，其中，男42例，女52例；年齡42～82歲，平均67.40歲。根據血壓水平、左室肥厚和是否存在心力衰竭等將其分為三組。A組：高血壓無左室肥厚30例；B組：高血壓＋左室肥厚34例；C組：高血壓＋左室肥厚＋心力衰竭30例。各組之間年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用美國GE公司Vivid7彩色超聲診斷儀評價心臟結構和功能。心臟向心性肥厚、室間隔（LVS）和左室后壁（LVPW）1.1 cm以上診斷為左室肥厚；同時測量左室舒張末期直徑（LVD）和左室射血分數（LVEF）。心力衰竭診斷：NYHA分級Ⅱ級以上，入院24 h內超聲評估LVEF＜50%和（或）血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞900 pg/ml。所有患者入院48 h 內行 24 h Holter檢查（ECGLAB12.1.001a，美國）。 根據文獻介紹方法，HRT采用震蕩初始（turbulenceonset，TO）和震蕩斜率（turbulenceslope，TS）兩項評價[2-3]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 竇性心律震蕩

見表1。由表1可知，B組TO值與A組比較，差異有統計學意義（F=4.012，P＜0.05），TS 與 A 組比較，差異無統計學意義，但有降低趨勢。B組和C組之間TO、TS比較，差異有高度統計學意義（均 P＜0.01）；三組 TO、TS 比較，差異有高度統計學意義（均 P＜0.01）。

2.2 左室肥厚和心力衰竭

三組心臟結構特征和心功能評價指標（LVEF和NT-pro BNP）結果見表1。

2.3 竇性心律震蕩和左室肥厚、心力衰竭相關性分析

竇性心律震蕩和左室肥厚、心力衰竭相關性逐步法多元線性回歸分析提示TO與NT-proBNP呈顯著正相關（r=0.378，P＜0.01），TS 與年齡呈顯著負相關（r=-0.282，P＜0.01）。LVD、LVS、LVPW和LVEF等均與TO、TS缺乏相關性。

表1 各組竇性心律震蕩、左室肥厚和心功能指標比較（±s）

表1 各組竇性心律震蕩、左室肥厚和心功能指標比較（±s）

A組：高血壓無左室肥厚；B組：高血壓＋左室肥厚；C組：高血壓＋左室肥厚＋心力衰竭。TO表示震蕩起始；TS表示震蕩斜率；LVD為左室舒張末內徑；LVS 為室間隔；LVPW 為左室后壁；LVEF 為左室射血分數；NT-proBNP 為氨基末端腦鈉肽。 與 A 組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與 B 組相比，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 年齡（歲） TO（%）LVPW（cm）LVEF（%） NT-proBNP（pg/ml）A 組（n=30）B 組（n=34）C 組（n=30）F值P值66.20±7.23 66.88±9.32 69.20±8.11 1.139 0.325-2.53±2.55-1.32±2.26*1.53±6.07#8.354 0.000 TS（ms/RR）9.74±7.79 9.13±6.28 5.15±2.53##5.301 0.007 LVD（cm）4.46±0.41 4.52±0.45 5.97±0.82##64.429 0.000 LVS（cm）0.97±0.09 1.29±0.14**1.17±0.18##42.363 0.000 0.94±0.08 1.21±0.12**1.14±0.14#47.577 0.000 62.93±4.54 61.35±5.40 45.47±10.34##55.463 0.000 295.24±238.39 214.29±239.18 13 345.00±2 654.50##26.371 0.000

3 討論

HRT現象是指室性早搏后竇性心律先增快后減慢的動態反應，是健康心臟對自主神經功能調節的正常反應。HRT現象減弱或消失提示心臟存在交感神經過度興奮、副交感神經減弱。TO和TS是評價HRT的經典指標，TO中性值為0，TS中性值為2.5 ms/RR間期，TO升高和TS降低均提示HRT現象減弱，心源性猝死的風險增加，且二者同時出現異常預測價值更大[2-3]。

隨著高血壓病程的進展，心臟靶器官損害程度逐漸加重，心臟壓力感受器敏感性及自主神經調節功能下降，心肌電生理穩定性下降。有研究顯示，高血壓左室肥厚合并室性心律失常者出現心室晚電位的幾率顯著增加，提示猝死風險增加。HRT降低同樣預示有較高的心源性猝死風險[2-3]。本研究發現，隨著左室肥厚和心力衰竭的逐漸出現，TO逐漸增加[1]，TS逐漸降低，其中以心力衰竭出現后二者變化更顯著，即HRT顯著降低。對于心源性猝死的預測價值HRT降低與心室晚電位出現是相關還是互補，則有待進一步研究。

有報道，HRT是一項獨立于其他傳統預測指標（如LVEF、心率變異性等）的高危預測指標，不受心功能、β受體阻斷劑、室性早搏多少等因素的影響[2-3]。本研究中相關性分析提示，TO僅與NT-proBNP水平正相關，TS僅與年齡呈負相關，提示在患者預后評價中二者具有相對獨立性，而腦鈉肽增高[7]和年齡的增大同樣提示預后不良。

綜上所述，高血壓左室肥厚患者，尤其是合并心力衰竭后HRT顯著減弱，提示HRT可能應用于高血壓心臟損害相關人群預后和猝死危險的評價。

[1]彭應心,黃希正,王振起,等.高血壓病左室肥厚的室性心律失常與心室晚電位關系的探討[J].中華心血管病雜志,1994,22(2)∶96-98.

[2]Barthl P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10)∶1221-1226.

[3]郭繼鴻.竇性心律震蕩現象[J].臨床心電學雜志,2003,12(1)∶49-54.

[4]Kelingenheben T,Ptaszynski P,Hohnloser SH.Heart rate turbulence as a new prognostic markers for arrhythmia risk stratification in dilated cardiomopathy[J].J Electricardiol,2008,41(4)∶306-311.

[5]王開成,孔葉英,卜校山.2型糖尿病患者竇性心律震蕩的研究[J].實用糖尿病雜志,2008,4(5)∶12-14.

[6]中國高血壓防治指南修訂委員會.2005年中國高血壓防治指南(試用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12)∶1060-1064.

[7]Maisel AS,Krishnaswamy P,Nowak RM,et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J].N Engl J Med,2002,347(3)∶161-167.