基于改良德爾菲法對急性心肌梗死中醫診療方案的調查分析1)

王 磊,張 儉,郭力恒,張 軍,張敏州

德爾菲法是定量與定性相結合的一種評價方法,因其匿名性、信息反饋、統計推斷三大特性在很多領域得到廣泛應用。急性心肌梗死(AMI)中西醫結合臨床路徑的制定建立在優化的辨證分型和治療方案基礎上,對于證據未充分或缺乏行業治療指南的內容可通過德爾菲法進行專家調查。本研究旨在文獻研究基礎上,按照改良德爾菲法,針對AMI中醫藥治療的優勢和切入點、基本證型、辨證論治、治療方案及療效評價等方面內容進行專家咨詢,嘗試為AMI制定一個簡化且易于推廣的中醫辨證分型和治療方案,為AMI中西醫結合臨床路徑的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 成立協調和議題小組 由10人組成,其中教授2名,副教授3名,主治醫師3名,博士研究生2名。主要任務為擬定本研究項目評估、預測的主題,編制專家咨詢問卷,選擇專家、收集數據、統計分析及結果的整理。

1.2 確定備選專家 根據德爾菲法對咨詢專家人數的建議(10人～15人),結合本研究目的及研究的主體,遵循廣泛性、代表性和權威性相結合的原則,在AMI研究主題相關的各個分支學科中選擇具有高級職稱的專家,以中國中西醫結合學會心血管病專業委員會委員為主。

1.3 調查咨詢表的制定 《急性心肌梗死中西醫結合優化治療方案專家咨詢表》的制定采用3分法,即以三種程度來設計問題(認可為2分,不認可為 1分,不確定為 0分),針對優化治療方案中臨床證據充分或證據未充分的AMI診斷、治療、評估及出院標準等方面進行條目的設計,請專家根據目前AMI診治的實際情況來評價實施本優化治療方案的相關內容,同時包括定性問題。

1.4 調查程序

1.4.1 預調查 使用初步制定的專家咨詢表,隨即抽取我院5位副高以上職稱的心血管臨床醫師進行預調查,以評測咨詢問卷的完整性、合理性及可操作性,然后采取集體討論的方式對問卷進行修改和完善。

1.4.2 第一輪專家咨詢 主要針對中醫藥治療AMI的優勢和切入點、基本證型、主要治法和臨床用藥以及并發癥的中醫藥治法和藥物等宏觀方面進行咨詢。

1.4.3 第二輪轉專家咨詢 第一輪專家咨詢結束后,對資料進行統計分析、歸納、整理,在此基礎上制定而成第二輪調查問卷,針對AMI再灌注治療前后各個證型的具體理、法、方、藥等微觀方面進行咨詢。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件包,對辨證分型、方劑、藥物等進行頻數分析。

2 結 果

2.1 咨詢專家的基本情況(見表1)

表1 咨詢專家的基本情況 人

2.2 專家積極系數 發放問卷20份,共收回20份,全部問卷符合填寫要求,問卷回收率100%,有效率為 100%,專家積極系數為100%。

2.3 第一輪調查

2.3.1 中醫治療AMI的特色和優勢 所有專家均認可中西醫結合治療AMI具有良好的中醫特色和優勢,中醫藥干預心肌梗死的特色和優勢在于防治缺血再灌注損傷、改善心功能、抑制心室重構、改善生活質量,止痛不是中醫治療的優勢。

2.3.2 辨證分型 AMI的基本證候要素方面,專家選擇頻次排列如下:血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞陽虛＞寒凝＞氣滯。辨證治療方面,辨證分型選擇頻次排列如下:氣虛血瘀＞氣虛痰瘀＞痰濁痹阻＞瘀血閉阻＞寒凝心脈＞氣陰兩虛＞心陽不振。詳見圖 1、圖2。

圖1 AMI中醫基本證候要素選擇頻次

圖2 AMI中醫主要證候選擇頻次

2.3.3 治法 多數專家認為“病證結合”治療是AMI中西醫結合治療的主要臨床模式,應按照“再灌注治療前后”來確定主要的治療方法,再灌注治療(急診PCI和溶栓)前可不進行中醫藥的干預。再灌注治療后,中醫治法的選擇頻次依次為:活血＞益氣＞化痰＞溫陽＞養陰＞祛寒＞清熱解毒。詳見圖3。

圖3 AMI再灌注治療后中醫治法選擇頻次

2.4 第二輪調查

2.4.1 辨證分型 所有專家均認可血瘀證是急性心肌梗死的基本證候要素,氣虛證是急性心肌梗死的基本證候要素;9位專家認可“氣虛血瘀證是急性心肌梗死的基本證型”。詳見表2。

表2 AMI中醫辨證分型的調查結果人

2.4.2 中醫治療方案 AMI再灌注治療后的中醫治法方面，所有專家認可“活血化瘀是其基本治法”,9位專家同意“益氣活血法是其基本治法”。詳見表3。

表3 AMI再灌注治療后中醫治法的選擇 人

3 討 論

德爾菲法是系統分析方法在意見和價值判斷領域內的一種有效方法,它突破了傳統的數量限制,為更合理地制訂方案決策開闊了思路。近年來,德爾菲法在中醫藥研究中越來越引起重視[1,2]。但在實際運用中,傳統的德爾菲法逐漸顯現出它所固有的不足之處。為此,學者們不斷地改進方法,使德爾菲法作為一種定性與定量相結合的評價方法日趨完善。與傳統的德爾菲法相比,改進的德爾菲法在以下方面有所完善:①在設計專家咨詢表之前,事先準備一個主題事件表,通過面談或其他方式征求專家的意見,這樣做等于完成了第一輪的咨詢過程。②減少咨詢的次數,若專家的意見已經趨向一致,則可以結束咨詢,未必一律采用四輪的模式[3]。本研究在前期研究工作的基礎上,針對新制定的AMI再灌注治療后中醫優化診療方案,成立預測小組,設計專家問卷調查,運用改良德爾菲法向全國中西醫結合領域的心血管內科專家展開問卷調查。

通過第一輪專家咨詢,多數專家認為中醫藥對AMI的干預優勢是改善心功能、防治缺血再灌注損傷、改善生活質量;AMI的基本證候要素是血瘀證和氣虛證,氣虛血瘀證是其主要證候組合形式,痰證、陰虛證、陽虛證是其主要的兼證。病證結合治療是AMI中西醫結合治療的主要形式,益氣活血法是AMI的主要治療方法,化痰、養陰、溫陽是重要的補充治法。

在第二輪專家咨詢中,多數專家認為氣虛血瘀證是AMI的基本證型,AMI可以采取以下簡化辨證方案:氣虛血瘀證為基本證型,痰濁證、陰虛證、陽虛證是主要的證候要素,通過基本證型和單個、多個主要證候要素的結合,覆蓋本病的主要證型。有專家建議“氣虛血瘀證為基本證型,痰濁證、熱毒證是重要的證候要素,陰虛證、陽虛證是可能的主要兼證要素,通過基本證型和單個或多個證候要素的結合,覆蓋本病主要證型”,認為痰濁證和熱毒證作為主要證候要素,臨床中觀察到痰濁證在AMI中所在比重較大,意義重要,而熱毒證目前缺乏文獻和流行性病學研究支持。王階等[4]對297例經冠脈造影確診的冠心病心絞痛患者證候調查顯示,氣虛血瘀是冠心病心絞痛的基本病機,氣虛血瘀兼其他證候要素是證候的主要組合形式,證候要素組合呈現一定規律性。中國26家三級甲等中醫醫院急性心肌梗死住院患者臨床特征及治療狀況調查顯示[5],實證以血瘀為主,占總病例數的78.06%,虛證以氣虛為主,占總病例數的62.43%,氣虛血瘀是AMI的主要病機。基于以上研究,課題組最終確定“氣虛血瘀證是急性心肌梗死的基本證型,痰濁證是重要的證候要素,陰虛證、陽虛證是次要的兼證要素,通過基本證型和單個或多個證候要素的結合,覆蓋本病主要證型,即氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀內阻、氣陰兩虛痰瘀內阻、陽氣虧虛血瘀內阻、陽氣虧虛痰瘀內阻”。

在AMI中醫治療方案方面,多數專家認可“從衛生經濟學和藥物臨床研究規范角度出發,對于AMI患者,若中醫治法確定,中藥針劑、中成藥和口服湯藥可不重復用藥”,也有專家認為因AMI病情危重,可以重復用藥。多數專家認可對于ST段抬高型心肌梗死患者,再灌注治療(急診PCI和溶栓)前可不進行中醫藥的干預,再灌注治療后,中醫治療方案為如下:

基本證型:氣虛血瘀證,治法:益氣活血化瘀。證候要素:痰濁證,治法通陽化痰(寒痰)或清熱化痰(熱痰);陰虛證,治法益氣養陰;陽虛證,治法益氣溫陽。

通過兩輪的專家咨詢,AMI再灌注治療后的辨證分型、治療方法、基本方藥基本得到確定,并初步形成簡化、易于推廣的AMI中醫辨證治療方案,其安全性和有效性有待于進一步的臨床試驗進行評價。

[1]劉弘,經燕,辛茜庭.中醫治療痛經指南指標德爾菲法調查分析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2008,14(3):238-240.

[2]趙霞,汪受傳,李德.中醫藥治療小兒病毒性肺炎療效評價方法第二輪專家問卷分析[J].江蘇中醫藥,2007,39(7):56-58.

[3]平衛偉.Delphi法的研究進展及其在醫學中的應用[J].疾病控制雜志,2003,7(3):243-246.

[4]王階,李軍,姚魁武,等.冠心病心絞痛證候要素與應證組合研究[J].中醫雜志,2007,48(10):920-922.

[5]劉紅旭.中國26家三級甲等中醫醫院急性心肌梗死住院患者臨床特征及治療狀況調查[C].第九次全國中西醫結合心血管病會議論文集,2009:10.