MTA與氫氧化鈣聯合使用在恒牙根尖誘導成形術的應用

張 劍，何權敏，關 平，葛 頌，高 麗

（1.遵義醫學院附屬口腔醫院，貴州 遵義 563000；2.深圳關平口腔診所，廣東 深圳 518048）

根尖形成誘導術(Apexification，Ap)是指牙根未完全形成之前而發生牙髓嚴重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或尖周炎癥的基礎上，用藥物誘導根尖部的牙髓和根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續發育并使根尖形成的治療方法。在臨床上多采用氫氧化鈣糊劑(Calcium Hydroxide,CH)進行根尖誘導成形術，其具有便宜，操作方便的特點。而近年來國內外[1]對無機三氧化物聚合體 (Mineral Trioxide Aggregate,MTA)在根尖誘導成形術中的醫院應用開展了廣泛的研究，認為其治療效果明顯好于氫氧化鈣糊劑，但MTA價格高、操作不方便，本文擬通過研究MTA和氫氧化鈣糊劑聯合在根尖誘導成形術中的應用，為臨床在治療根尖孔未閉合尋找一條方便快捷、價格適宜的方法

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇病例來自遵義醫學院附屬口腔醫院口腔內科門診和深圳市關平口腔診所，患者73例，共73顆牙，均為上下領第一、二前磨牙。其中男性31例，31顆牙；女性42例，42顆牙，年齡18～40歲。病例隨機分三組，一組為MTA組（A組），一組為氫氧化鈣組（B組），一組為氫氧化鈣和MTA聯合組（C組）。病例選擇標準：有或無外傷史，或牙合面有畸形中央尖或畸形中央尖己磨耗穿髓的上、下頜第一、二前磨牙，有叩痛或咬合痛，x線片表現根尖未形成，呈喇叭口型開口，根尖區骨質有不同程度吸收，形成透光區，臨床診斷為根尖周炎，患者全身情況良好。

1.2 材料 PROroot MTA(三氧化物，美國Densply公司,),氫氧化鈣糊劑（上海二醫張江生物材料有限公司）。

1.3 方法 患牙常規開髓、揭髓頂，用過氧化氫及生理鹽水沖洗根管，根管長度測量儀結合根尖周x線片測出根管工作長度，用逐步后退法從15號到40號逐步擴大根管，過氧化氫及生理鹽水反復多次沖洗根管，以保證根管內碎屑能被相對徹底地清除，然后用紙尖干燥根管，分別調好MTA糊劑及氫氧化鈣糊劑，A組只需充根尖段1/3,B組要求全根管填滿,進行x線片拍照，C組首先用氫氧化鈣糊劑完全填充根管7天，7天以后再用MTA糊劑填充根尖1/3處，用量為A組1/2體積的。患者分別于1、2、3及6月后復診，三組均進行x線片檢查，對于氫氧化鈣糊劑組發現根尖未閉合者重新導入氫氧化鈣。對于三組中根尖已閉合的患牙使用牙膠尖填充，牙冠缺損修復。

1.4 療效評價標準 參照文玲英[2]及史俊南[3]等提出的評價標準，按照以下標準進行療效評價：有效：具體表現為患者無自發痛，無咬合痛及叩痛，根尖瘺

管消失，X線片檢查根尖陰影縮小或消失，根尖喇叭口型開口處或有白線形成，臨床檢查根尖1/3處有根尖屏障；或者為根尖周病變消失，牙根延長，根尖未完全形成或形成極不規則。無效：具體表現為任何時間復診出現臨床癥狀加重或6個月后復查時癥狀無明顯改善者，即牙根未能延長，或根尖周病變未見縮小或消失。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗分析。

2 結果

各組材料根尖誘導有效率比較見表1，各組材料根尖誘導診療時間與療效關系見表2。

表1 各組材料根尖誘導有效率比較Table 1 comparion of effective rate in the three groups

表2 各組材料根尖誘導診療時間與療效關系Table 2 correlation between of therapy time and therapeutic effect in the three groups

實驗結果表明，氫氧化鈣糊劑的總有效率低于MTA及聯合使用組，與其他兩組之間差異有顯著性意義。

從診療效果上看，MTA聯合氫氧化鈣糊劑組的起效時間早于MTA組和氫氧化鈣組，而在遠期效果上與MTA組無明顯差異，氫氧化鈣起效時間較慢。

3 討論

年輕恒牙的牙根未完全發育，要在萌出后2～3年才達到應有長度，3～5年后根尖孔才縮窄。如果處于牙根形成期的牙齒失去活力，牙根就停止發育，因此，如何使無髓年輕恒牙牙根繼續發育和根尖形成，具有十分重要的臨床意義。1960年kaiser首先提出根尖誘導形成術(Apexification，Ap)，是指牙根未完全形成之前而發生牙髓嚴重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或尖周炎癥的基礎上，用藥物誘導根尖部的牙髓和根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續發育并使根尖形成的治療方法。恒磨牙的牙髓病和根尖周病多數是由齲病所引起，而前牙和雙尖牙多數是由外傷和畸形中央尖折斷而沒有及時治療，導致根部牙髓受感染，根尖狹窄處不能自行閉合，而只能行根尖誘導成形術。臨床上可誘導根尖閉合的材料較多，如氧化鋅丁香油酚糊劑、抗生素糊劑、氫氧化鈣糊劑、碘仿糊劑等[2]，臨床上以氫氧化鈣（CH）的應用最為廣泛。氫氧化鈣具有強堿性（pH9～12）其所游離的OH-可與細菌DNA發生反應，造成遺傳信息丟失 ，影響細菌 DNA的再復制[5、6]，可抑制細菌的生長，同時中和炎癥反應的酸性產物，促進堿性磷酸酶的活性和根尖周結締組織細胞的分化，使根管側壁沉積類牙骨質和類骨質，延長牙根，封閉根尖孔，若根尖端的管腔內殘留牙髓，則可誘導牙本質的沉積，使繼續發育的牙根結構更完善。但運用CH作為誘導材料Ap中，其療程過長 ，根尖屏障形成時間一般為3~17月，平均8~9月[4]，患者需多次復診 ，增加了患者經濟負擔，可能會使部分患者放棄治療而導致治療的失敗[7、8]。同時由于根尖屏障的形成，需充填的根管長度可能會逐漸減小，因此每次更換CH時都應重新確定需充填的根管長度，而且不能肯定治療后根尖孔閉合的狀態[7]。本實驗也證實了氫氧化鈣糊劑在治療根管未閉中具有相當的療效，但治療的時間較長，就診次數較多，治療過程復雜，患者的依從性比其他兩組差。

近年來，國內外對三氧化物（MTA）的研究日益受到重視，MTA是由親水性較強的顆粒組成，其主要成分有硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣等。此外，MT A還含有一些可以改善其理化性能的氧化礦物質 ，如三氧化二鉍使其具有X線阻射性。MT A具有強堿性，使用時，需將粉狀MT A和蒸餾水以一定的比例混合，混合初為堿性凝膠，pH值為10.2，3 h固化后升至12.5，與氫氧化鈣具有類似的強堿性，因而具有抑菌功能[9]。盛列平等[10]研究認為，MT A根尖填塞后，根尖部有堅實的封閉，不用擔心根充材料的超充，余留空間可用常規方法充填，如快捷的熱塑注射牙膠充填。而CH誘導的根管，根尖部不一定完全閉合，同時根管壁薄弱，因此對其進行充填較為復雜，且需較高的充填技術。本研究認為MTA在治療根尖周病中具有高效、快捷的特點。

但是MTA的價格在國內不菲，患者一般不能承受，本研究利用根管預備以后，早期填充入氫氧化鈣糊劑，利用氫氧化鈣既是控制根管內感染的藥物，又是使牙根繼續發育的誘導劑，是Ap應用最早、最普遍的藥物，具有強堿性，可激活堿性磷酸酶活性，中和微生物的酸性產物 ，抑制細菌生長，溶解壞死牙髓組織并誘導骨形成[11]。李成皓等[12]研究認為氫氧化鈣制劑充填根管后7天后pH均值出現差異，出現增長現象。一些學者建議在應用MTA進行根尖封閉前，先在根管內封1周的氫氧化鈣。因為堿性環境既可以保持MTA的物理性質和水合性能，又可起到抑菌的作用[13]。Ham等[14]認為MTA與氫氧化鈣聯合使用比兩種材料單獨使用時，能更迅速的誘導牙周組織的再生。Porkaew[15]等認為殘留在根管壁上的氫氧化鈣可能反應形成碳酸鈣，而干擾封閉的效果。本研究利用1周內氫氧化鈣的強堿性對根尖周區消毒，激活堿性磷酸酶活性，誘導骨形成，在此基礎上導入少量的MTA，利用MTA具有良好的封閉性和生物相容性，對根管未閉患牙進行治療，既提高了成功率，加快了鈣化橋形成的速度，又降低了費用和使用氫氧化鈣糊劑失敗的風險，是一條可行的臨床方法。

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