微創清除術治療高血壓性腦出血28例療效分析

羅勇勇

（湖南省長沙市三醫院腦外科，湖南長沙 410000）

腦出血占全部腦卒中的20%～30%[1]，病死率在腦血管疾病中居首位，是危害人類健康的主要疾病之一。高血壓是腦出血的最主要原因，目前國內外對高血壓腦出血仍缺乏普遍有效的治療方法，通常采用保守治療，而外科開顱手術，小骨窗血腫清除術、錐顱碎吸術等效果不佳，而微創清除術由于簡便、快速、創傷小等優點，已被臨床醫生越來越多地接受和應用。本院2008年2月～2009年5月對28例高血壓性腦出血患者實施了微創清除術，并與28例以內科保守治療的患者作為對照進行了比較，取得良好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2009年5月在本院住院的高血壓腦出血患者56例，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議擬定的標準[2]，且經頭顱CT掃描證實。并排除血液病、腫瘤及先天性血管畸形等病因引起的腦出血。將56例患者隨機分為兩組：內科保守治療組28例，其中，男15例，女13例，平均年齡64.7歲；微創組28例，男14例，女14例，平均年齡63.8歲；兩組患者在性別、年齡上無統計學差異，具有可比性。

1.2 臨床表現

以住院時意識狀態分級估計病情。對照組：5例意識清（Ⅰ級），8 例嗜睡（Ⅱ級），12 例淺昏迷（Ⅲ級），2 例中昏迷無腦疝（Ⅳ級），1例深昏迷伴腦疝（Ⅴ級）。治療組：6例Ⅰ級；8例Ⅱ級；11例Ⅲ級；2例Ⅳ級；1例Ⅴ級。兩組比較無顯著差異，具有可比性。

1.3 出血部位

對照組：丘腦血腫2例，基底節區血腫18例，小腦血腫2例，皮層下腦葉血腫6例；治療組：丘腦血腫3例，基底節區血腫17例，小腦血腫3例，皮層下腦葉血腫5例。兩組患者的出血部位情況相似，兩組資料具有可比性。

1.4 方法

對照組的患者僅采用內科保守治療，微創清除治療組除內科治療措施外，同時行微創清除治療。微創清除治療組的手術方法：根據頭部CT掃描結果，頭顱備皮、消毒、局麻后選擇合適長度的YL-I型一次性使用顱內血腫穿刺針 （北京萬特福醫療器械有限公司生產）在標記的穿刺點進行穿刺，進入顱內后，換用塑料針芯，將穿刺針送入血腫中心，拔出針芯后密封穿刺口，側孔接引流管或注射器，稍用力抽吸血腫，再插入血腫粉碎針，用注射器按一定壓力反復注入由0.9%NaCl溶液250 ml加肝素鈉12 500 U的沖洗液 3～5 ml，夾閉4 h再開放引流管，每日重復沖洗（2～4次）。患者應于術后拔管前多次復查CT，了解血腫體積變化情況，至血腫基本清除時拔管。

1.5 觀察指標

治療6個月后隨訪日常生活能力（ADL）量表（Barthel）評分，于治療前及治療后4周觀察兩組患者的臨床神經功能缺損程度評分（NDS）情況。

1.6 療效判定

功能缺損減分率為：（治療前NDS評分-治療4周后NDS評分）/治療前NDS評分。功能缺損評分減少91%～100%為基本痊愈；功能缺損評分減少46%～90%為顯著進步；功能缺損評分減少18%～45%為進步；功能缺損評分減少17%左右為無變化；功能缺損評分減少或增多18%以上為惡化；死亡。

1.7 統計學處理

應用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析。計量資料均以±s表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NDS情況

治療組與對照組患者的治療前神經功能缺損差異無統計學意義（P>0.05），但在治療4周后兩組神經功能缺損評分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前、后神經功能缺損評分（±s，分）

表1 兩組治療前、后神經功能缺損評分（±s，分）

組別 治療前 治療4周后治療組對照組P值39.86±6.89 39.49±6.08>0.05 14.32±7.01 25.07±6.92＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

微創治療組顯效率 （顯效例數=痊愈+顯著進步例數）為46.43%（13例）和總有效率（總有效例數=顯效例數+進步例數）為67.8%（19例）均分別明顯高于保守治療組的21.43%（6例）、35.71%（10例）；且兩組的病死率比較差異有統計學意義 （P<0.05），微創治療組病死率為17.86%，對照組為42.86%，見表 2。

表2 臨床療效分析（n）

2.3 兩組存活患者的ADL評分比較

6個月后隨訪日常生活能力（ADL）量表（Barthel）評分情況，微創組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是神經科常見疾病，近年來發病率有逐年增高的趨勢，其發病率、致殘率和病死率高。發病時由于引起急性顱內壓升高，導致患者意識障礙，嚴重者可致昏迷。極易出現各種各樣的繼發性損害，導致各種生命功能的調控障礙，直接威脅患者的生命[3]。長期以來，通常是在內科治療無效時采用外科手術治療，內科治療主要是脫水降低顱內壓，防治并發癥；外科開顱血腫清除手術對腦組織損傷過大，年老體弱和病情危重患者不能耐受手術。而微創清除術因手術創傷小[4]，操作簡便，治療費用低，易被患者及家屬接受[5]。

表3 兩組患者ADL評分情況（±s，分）

表3 兩組患者ADL評分情況（±s，分）

組別 治療前 治療6個月后治療組對照組P值27.62±8.91 27.89±9.05>0.05 82.04±10.02 64.92±9.83<0.05

本研究顯示微創清除治療高血壓性腦出血較內科保守治療的療效好，兩組患者入院時NDS評分無顯著性差異，住院治療4周后微創組評分明顯好于對照組（P<0.05），顯示微創組患者的神經功能恢復明顯好于對照組。并且微創組的顯效率（46.43%）及總有效率（67.8%）明顯高于對照組（21.43%和35.71%），微創組的死亡率 （17.86%）顯著低于對照組（42.86%）。本研究還對兩組患者治療6個月后進行隨訪，發現微創組Barthal指數ADL評分明顯高于對照組。顯示微創清創治療在降低患者病死率的同時也提高了患者的生存質量。

對微創術的手術時機一直存在爭議，但大多數都主張超早期手術治療[6]，許多學者主張盡早在超早期6 h內行血腫清除術，降低顱內壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫。但也有研究表明[7]，在發病1～6 h內有15%左右會繼續出血，6 h內行微創術中忽然減壓繼續出血不少見[8]，故筆者認為發病6～10 h穿刺為宜。對高顱壓明顯者，若估計不徹底清除血腫患者難以生存時，宜選開顱血腫清除術，徹底減壓清除血腫，迅速挽救患者生命。

總之，微創清除術創傷小、操作安全、恢復快，能有效緩解顱內高壓，大大降低病死率，提高患者生存質量，且療效顯著，特別適合一些病情嚴重而又不能耐受顱腦手術的患者，是一種較理想的治療高血壓性腦出血的方法。

[1]葛峻嶺,潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):22-26.

[2]中華醫學會神經病學分會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[3]金惠銘,王建枝.病理生理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:296.

[4]朱曉霞.微創清除術治療高血壓腦出血的護理[J].中國鄉村醫藥雜志,2005,12(9):60-61.

[5]吳分浪，邵強，關則儉，等．微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血[J]．實用醫學雜志,2006,22(4):448-449.

[6]馬連柱,蔡建圃.不同手術方法治療高血壓性腦出血182例分析[J].實用神經疾病雜志,2005,8(1):76-77.

[7]毛群,勾俊龍.立體定向抽吸引流術治療大面積腦葉出血和腦疝[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):66-69.

[8]葛峻嶺,潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):22-25.