透析器入、出口透析液細菌培養結果分析及相關性研究

劉永紅，彭美英

（韶關市第一人民醫院，廣東 韶關 512000)

隨著血液透析治療技術廣泛應用于臨床急救和治療，透析治療中的醫院感染問題也日益受到人們的高度重視。血液透析患者細胞免疫功能低下、中性粒細胞功能和補體活性下降以及存在血源污染等危險，常導致透析患者容易發生各種感染并發癥[1]。據資料顯示，在接受透析治療的病人當中，感染并發癥的發生率明顯高于自然人群。而透析液的細菌污染是血液透析治療的主要感染來源之一。許多研究表明，透析器對透析液中的污染物，尤其細菌及其產物確有一定的通透性，可刺激機體產生多種細胞因子，引起透析患者發生各種急慢性并發癥，直接影響患者的長期生存率。本研究擬探討透析器入、出口透析液細菌計數是否存在差異，透析器出口透析液細菌計數減少的原因，為進一步采取應對措施，降低血液透析治療所致醫院感染發生提供依據，為血液凈化領域進一步開展相關科學研究提供可靠的參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年10月至2010年5月，每月抽檢1臺血液透析機，在患者接受透析治療的過程中，每小時留取一次透析器入、出口透析液作細菌培養，每個治療過程取樣4次，共176例次。2010年5月模擬透析19例次，在模擬透析第1小時及第4小時同時留取19臺血液透析機的透析器入、出口透析液標本作細菌培養及內毒素定性檢測；模擬透析第3小時同時留取透析器膜表面標本及體外循環血液側標本作細菌培養。

1.2 臨床研究方法

1.2.1 標本采集方法 透析液標本采樣方法：兩人同時操作，按無菌技術操作原則洗手，先留取透析器出口處透析液：一人將透析液排液管的快速接頭從透析器中分離出來，另一個人迅速將無菌注射器針頭插入透析器透析液出口處抽取標本。透析器透析液入口處標本留取方法：一人將透析液供液管的快速接頭從透析器入口處中分離出來，向后拉住快速接頭外層套環不要釋放，使快速接頭外層套環的位置低于內層的公接頭開口，將開口朝下，讓供液管的透析液沖洗快速接頭約10 s，在供液管的透析液沒有因為機器內部電磁閥的作用而停止流動或回縮之前，另一個人迅速將無菌注射器針頭插入快速接頭的底部抽取透析液標本，然后按常規的無菌標本采樣方法將透析液標本置于無菌干試管內送檢。

透析器膜表面標本采樣方法：先在透析器外殼開一個5 cm×5 cm的小孔，再把該小孔密封好，用0.3%過氧乙酸消毒透析器，消毒后取樣作細菌培養，確保透析器無細菌生長。模擬透析時，先把透析器中的透析液排干凈，再打開小孔，用無菌棉簽在透析器膜表面橫豎往返均勻涂擦各5次，范圍5 cm×5 cm，然后將棉簽前端用酒精燈燒斷置于無菌干試管內送檢。

1.2.2 檢測方法 透析液細菌培養檢測方法：抽取透析液樣品1 ml加入無菌干試管內，吸取0.2 ml標本加入營養瓊脂平皿中均勻涂布，置36℃孵育箱培養48 h，計算每毫升標本中的細菌菌落數（cfu/ml）。計算公式為cfu/ml=平皿上的細菌菌落數×5。透析器膜表面細菌培養檢測方法：先在采有標本的無菌干試管內加入1 ml生理鹽水，再吸取0.2 ml標本加入營養瓊脂平皿中均勻涂布，置36℃孵育箱培養48 h，計算每毫升標本中的細菌菌落數（cfu/ml）。計算公式為cfu/ml=平皿上的細菌菌落數×5。內毒素檢測采用鱟試驗方法：定性標準為0.5 EU。

2 結果

2.1 透析器入、出口透析液細菌培養結果 見表1、表2。表1和表2示，透析器出口透析液細菌菌落數均較入口減少，但除表1透析第1小時透析器入、出口細菌計數比較有統計學差異外（t＝1.83，P＜0.05），其余各組透析器入、出口細菌計數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。每小時透析液入口細菌菌落數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液細菌培養結果（±s）

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液細菌培養結果（±s）

透析時間(h)1234例數44444444入口菌落數（cfu/ml）576.93±984.54443.64±868.41539.55±925.35450.45±806.72出口菌落數（cfu/ml）280.80±433.73342.84±792.30352.95±593.49239.20±400.15

表2 2010年5月模擬透析透析器入、出口透析液細菌培養結果（±s）

表2 2010年5月模擬透析透析器入、出口透析液細菌培養結果（±s）

透析時間(h)例數 入口菌落數（cfu/ml） 出口菌落數（cfu/ml）141919107.11±115.2386.84±154.8759.74±83.8959.21±181.66

2.2 透析器膜表面細菌培養結果 19例標本18例無細菌生長，1例細菌菌落數25 cfu/ml，為革蘭氏陰性桿菌。

2.3 體外循環血液側標本細菌培養結果 19例標本均無細菌生長。

2.4 透析器入、出口透析液內毒素檢測結果 均為陰性。

3 討論

血液透析患者細胞免疫功能低下、中性粒細胞功能和補體活性下降，容易發生各種感染并發癥，從而影響透析患者的生存質量和存活率。透析液的細菌污染是血液凈化治療的主要感染來源之一。理論上，透析液中的細菌和內毒素是不能通過透析膜的。但是，許多研究表明，當透析液細菌污染嚴重時，其污染物可通過反彌散、反濾過的運轉方式經過透析膜進入血液循環；當透析膜包有一層由污染透析液中的革蘭氏陽性或陰性菌所產生的生物薄膜時，便使得內毒素容易進入到血液間隙中去[2]。本研究通過監測透析治療中不同時間段透析器入、出口透析液細菌數及內毒素指標，監測透析治療一段時間后透析器膜表面及體外循環血液側微生物數量、種類，分析透析器入、出口透析液細菌數是否存在差異，透析器出口透析液細菌計數減少的原因；透析液細菌數是否隨透析時間的延長而增加；隨著透析時間的延長，細菌是否在透析器膜表面堆積；是否存在血源污染的危險。

我院2010年5月前，透析液微生物監測指標參照美國醫療器械促進協會（AAMI）的標準（透析液細菌計數≤2000 cfu/ml）進行透析液質量控制，故200 cfu/ml＜透析液細菌培養結果2000 cfu/ml。2010年5月以后，我們按照衛生部《血液凈化標準操作規程（2010版）》的標準[3]（透析液細菌數＜200 cfu/ml）進行透析液質量控制，故透析液細菌培養結果＜200 cfu/ml。本研究結果顯示，透析器出口透析液細菌菌落數較入口減少，但差異無統計學意義。透析液及透析器膜表面細菌數并沒有隨著透析時間的延長而增加或堆積。透析液質量控制在衛生部規定的標準范圍內，可減少細菌通過反彌散運轉方式進入血液循環的幾率。

按照衛生部《血液凈化標準操作規程（2010版）》，對影響透析液質量的各環節進行嚴格的質量控制，確保購買或自行配制的透析液符合衛生部規范要求，反滲水細菌菌落數≤100 cfu/ml，確保透析器無菌，確保透析機消毒有效。

血液凈化中心質控人員必須充分認識透析液細菌學監測的重要性，采集透析液標本時認真負責，避免流于形式。定期對最終透析液前每一個可能的污染環節進行消毒，采集透析液標本時應注意避免接觸到快速接頭邊緣或外套環的透析液被抽取，因快速接頭外表有空氣的自然落塵，且快速接頭在連接透析器時經常被接觸污染。因此，必須先向后拉住快速接頭的外套環不要釋放，使快速接頭外層套環的位置低于內層的公接頭開口，將開口朝下，讓供液管的透析液沖洗快速接頭約10 s；注射器針頭必須插入快速接頭底部才開始抽取透析液，不能邊插邊抽；在供液管的透析液沒有因為機器內部電磁閥的作用而停止流動或回縮之前采樣。盡量避免人為因素的污染，以獲取較真實的數據，以便在檢查結果嚴重超標時，可及時針對最終透析液前的每一個環節進行檢查處理，確保透析病人的治療安全。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:213.

[2]盧建新.透析器對透析液中污染物的通透性研究現狀[J].國外醫學(泌尿系統分冊),2003,S:53-56.

[3]陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京:人民軍醫出版社,2010:23.