超聲引導經皮冷循環微波消融治療子宮肌瘤的初步探討

張海鷹，朱才義

（1.中國人民解放軍第187中心醫院特診科，海南 海口 571159；2.中南大學湘雅醫學院附屬醫院 海口市人民醫院超聲醫學科，海南 海口 570208）

子宮肌瘤盡管是良性腫瘤，但體積較大時可引起較嚴重的腹痛、壓迫、貧血等癥狀，子宮肌瘤不大但造成的心理壓力大也需要治療。子宮肌瘤傳統的治療方法是手術。近年隨著微創外科學的發展，子宮肌瘤的各種微創治療方法也日益引起重視。微波消融是其中的方法之一。筆者應用冷循環微波消融技術治療子宮肌瘤，取得了較好的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自兩家醫院2008年4月至2010年3月間，經超聲檢查診斷或部分經超聲引導穿刺活檢病理證實的患者58例，年齡30-53歲，平均42.6歲。訴月經過多43例，輕至中度貧血38例，下腹痛31例，尿頻或便意感等壓迫癥狀12例。58例中，壁間肌瘤53例，漿膜下肌瘤5例。其中，多發性子宮肌瘤16例。肌瘤最大徑3.1-9 cm，平均最大徑5.1 cm。彩色多普勒血流顯示：58例肌瘤瘤內均可見點、線狀彩色血流信號，大部分肌瘤周邊見環狀彩色血流信號。21例術前應用SonoVue超聲聲學造影，肌瘤瘤內均可見于動脈期出現均勻或不均勻增強。

1.2 方法

1.2.1 設備 微波設備為ECO-100冷循環微波消融治療儀，頻率2450 MHz，輸出功率10-80 W，連續可調，配有水循環冷卻式防粘、絕緣微波天線；定位引導超聲為Esaote DU-4型及邁瑞DC-6超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5 MHz，均配有專用穿刺引導器。超聲造影設備為Aloka SSD-5500型及Philips IU22型超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5 MHz，均有造影軟件及功能。增強對比造影劑為BRACCO公司生產的SonoVue，造影按常規方法進行。

1.2.2 術前準備 選擇已婚和無生育要求，愿意接受本治療方法并簽署知情同意書的患者。治療時間選在經期干凈后3-7 d進行，排除合并明顯貧血、有凝血功能障礙和心、肝、腎功能不全者。于手術前晚服緩瀉劑導瀉，減少腸氣干擾。

1.2.3 麻醉方式 一般采用硬外麻，病人治療時意識清醒，能屏氣配合進針穿刺。或先在穿刺點局部注射2%利多卡因5 ml浸潤麻醉，病人清醒，病人屏氣配合穿刺，待微波天線置入靶瘤后，再靜脈鎮痛下進行微波消融治療。

1.2.4 治療方案 肌瘤最大徑3-5 cm：以單針治療，功率60 W，時間為10-20 min；肌瘤最大徑大于5 cm：則以雙針治療，功率60-70 W，時間20-40 min；有2個或以上病灶時，先做深部肌瘤的治療，后做淺部肌瘤的治療。

1.2.5 治療操作 患者以仰臥位，治療前術者先超聲檢查了解肌瘤大小、數目、位置及與膀胱、腸道等周圍臟器的關系，確定好進針穿刺點及穿刺方向和角度，穿刺針道避開膀胱及腸道。常規皮膚消毒、鋪巾，小尖刀切開皮膚小口2-3 mm，在超聲引導下14 G微波天線針穿刺進入靶肌瘤內預定部位，發射微波開始治療。治療過程中超聲全程實時監視，見治療靶區回聲明顯增強，持續時間5 min以上，回聲增強區不再繼續增寬后，微波天線可后退1-1.5 cm繼續治療，直到回聲增強區范圍覆蓋滿肌瘤病灶時停止治療。治療過程中注意患者腹痛等癥狀情況，并全程心電、血壓及血氧飽和度監護。

1.2.6 療效評價 58例術后三個月內復查一次彩色多普勒超聲及檢測紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)等，其中，21例復查時除做上述項目檢查外，加做超聲造影。以后每3-6個月復查彩色多普勒超聲及RBC、Hb等一次，并了解癥狀、體征情況，綜合評價。超聲影像示肌瘤腫塊體積縮小或不變，肌瘤內彩色多普勒血流消失，超聲造影見肌瘤無強化時，判斷為完全消融；超聲影像示肌瘤腫塊體積縮小或不變，但肌瘤內彩色多普勒血流仍有部分存在，超聲造影見肌瘤仍見部分強化時，判斷為部分消融；超聲影像示肌瘤腫塊體積不變或增大，腫瘤內彩色多普勒血流無減少，超聲造影見肌瘤強化無減少時，判斷為消融無效。臨床療效：超聲影像示肌瘤完全消融，RBC、Hb原減低者改善及癥狀體征改善者判斷為顯效；超聲影像示肌瘤大部分消融，RBC、Hb原減低者及癥狀體征改善者，判斷為有效；超聲影像示肌瘤部分消融或消融無效，RBC、Hb原減低者及癥狀體征無改善，反而加重者判斷為無效。

2 結果

2.1 58例子宮肌瘤微波消融治療術中，生命體征穩定，無嚴重副作用及并發癥發生，均一次順利完成治療。

2.2 微波消融術前后肌瘤大小變化情況 58例中，肌瘤瘤體縮小47例（81.03%），肌瘤最大徑線縮小＜1.0 cm 18例，縮小1.1-2.0 cm 21例，縮小2.1-3.0 cm 8例。

2.3 微波消融術前后肌瘤內彩色多普勒血流變化情況 見圖1、圖2。58例中，肌瘤內彩色多普勒血流信號消失55例（94.82%），大部分消失3例（5.17%）。

2.4 微波消融術前后肌瘤內超聲造影對比強化變化情況 見圖3、圖4。58例中21例術前術后進行了超聲造影，肌瘤內超聲造影強化消失21例（100%）。

圖1 微波消融術前,子宮底肌瘤4.2 cm×3.8 cm，彩色多普勒能量圖顯示肌瘤外及內部血流豐富。

圖2 與圖1為同一例，微波消融術后,彩色多普勒能量圖顯示肌瘤外環周血流減少，但肌瘤內部血流消失。

圖3 微波消融術前,子宮體前壁肌瘤5.2 cm×4.4 cm，超聲造影動脈早期（16 s）見肌瘤整體均勻增強。

圖4 微波消融術后，超聲造影動脈早期（22 s）見肌瘤內無增強，呈“黑洞征”。

2.5 微波消融術后隨訪臨床癥狀變化 術后隨訪最短8個月，最長2年半，平均18個月。月經過多改善率為93.02%（40/43），貧血改善率為86.84%（33/38），下腹痛明顯好轉率為83.87%（26/31），壓迫癥狀明顯好轉率為91.67%（11/12）。

2.6 綜合術后肌瘤大小變化、彩色多普勒血流信號及超聲造影變化情況判斷 58例中，完全消融55例、大部分消融3例。綜合術后肌瘤大小變化、彩色多普勒血流信號、超聲造影變化及臨床癥狀等情況判斷評價，微波消融治療子宮肌瘤顯效39例，有效19例，無效0例。

2.7 不良反應 本組58例子宮肌瘤微波消融術中均有輕度下腹區疼痛。微波消融術后，21例術后當天有輕微下腹疼痛、3例有較明顯下腹疼痛，8例有低熱，下腹痛及發熱一般在2-3 d后自行緩解，5例有惡心、嘔吐癥狀，對癥處理后癥狀消失。

3 討論

子宮肌瘤在育齡婦女中發病率為20%-50%[1-2]，發病率呈逐年上升趨勢。以往，手術切除是子宮肌瘤主要的治療方法，但其有創傷大、痛苦明顯及有一定的并發癥等缺點。因此，近年微創及無創治療子宮肌瘤的方法日益受到重視。已有多種非手術治療方法，如子宮動脈栓塞術，射頻、微波、高強度聚焦超聲消融及冷凍治療等技術得到應用[3-8]。微波消融治療屬于微創治療，它是通過實時二維超聲引導，經皮穿刺將微波天線置入肌瘤內，發射2540 MHz微波時，導致靶區腫瘤組織內的極性分子高速運動，摩擦產熱而升溫，當溫度達到65℃-110℃時腫瘤細胞凝固壞死，而達到“熱切除”子宮肌瘤的目的。

本組58例子宮肌瘤微波消融治療，均一次完成。術后隨訪復查結果顯示子宮肌瘤完全消融55例（94.8%）、大部分消融3例（5.2%）；臨床評價顯效39例，有效19例；治療未發生嚴重并發癥及副作用。說明只要嚴格選擇符合適應癥病例，術中操作正確，微波消融是能夠實現微創、安全、有效的治療目的的。由于本組例數尚少，隨訪時間亦較短，遠期療效及轉歸如何，尚需進一步積累例數、延長隨訪時間觀察和判斷。

孫軍等[9]報道一組14例子宮肌瘤微波消融治療30 h后發生1例腸穿孔。本組58例采用硬外麻或靜脈鎮痛，病人術中均保持清醒狀態，目的是讓病人隨時感受疼痛的類型和程度。如有下腹劇烈絞痛出現，則可能為腸道受熱燙傷或刺傷，若立即停止微波消融治療可防止腸道的進一步損傷。本組58例子宮肌瘤微波消融術中，均有輕度疼痛癥狀出現，但均能忍受，無劇痛現象發生。21例術后當天有輕微下腹疼痛、3例有較明顯下腹疼痛，考慮為消融治療后子宮局部水腫腫脹所致，未做特殊處理，數天內下腹痛癥狀自然緩解。8例患者出現低熱，考慮為消融治療后子宮肌瘤組織壞死吸收熱所致，未做處理，2-3 d后自然緩解。

綜上所述，超聲引導下經皮穿刺微波消融技術，在子宮肌瘤治療的初步應用，具有微創、安全、有效的特點，值得臨床進一步推廣應用。遠期療效及轉歸如何，尚需進一步積累例數和延長隨訪時間觀察和判斷。

[1]曹澤毅.中華婦產科學（下冊）[M].北京:人民衛生出版社,1999:1802-1826.

[2]Wanach EE.Myornectomy[M]//Thompson JD,Rock JA,Editors.Te Linde’s Operative Gynaecology.7thed.Philadelphia:Lippincott,1992:647-662.

[3]李彥豪,劉 彪,曾慶樂.平陽霉素碘油乳劑子宮動脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤[J].中華放射學雜志,2000,34(12):827.

[4]Gao Z,Matsuo H,Nakago S,et al.p53 tumor suppressor protein content in human uterine leiomyomas and its down-regulation by 17 beta-estradiol[J].JClin Endocrino Metab,2002,87(8):3915-3920.

[5]宋雯霞,羅 新.射頻自凝刀治療子宮肌瘤的臨床觀察[J].吉林大學學報(醫學版),2002,28(4):74.

[6]劉 平,張俊發.微波治療宮頸肌瘤[J].中華物理醫學與康復雜志,2002,22(6):382.

[7]汪 偉,劉文英,周潔敏,等.高強度聚焦超聲治療癥狀性子宮肌瘤的初步臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,2002,11（3）:161-163.

[8]Tempany CM,Stewart EA,McDannold N,et al.MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas:a feasibility study[J].Radiology,2003,226:897-905.

[9]孫 軍,謝陽桂,于 秀,等.超聲引導微波消融治療子宮肌瘤的臨床研究[J].交通醫學,2010,24(4):361-368.