舒芬太尼復合左旋布比卡因用于婦產科手術后鎮痛的觀察

唐 鳴，李 菁，楊 娟

（1.中國人民解放軍第187中心醫院婦產科，海南 ?？?571159；2.武警海南省總隊醫院麻醉科，海南 ?？?570311）

硬膜外腔自控鎮痛(Patient controlled epiduril analgesia，PCEA)已常規應用于婦產科手術后止痛，但隨著藥物的不良反應及鎮痛效果的不同，仍有部分患者術后存在惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸功能恢復差等不良情況。根據舒芬太尼具有高脂溶性并對脊髓相應階段有高度親和力及強效鎮痛作用的特點，本研究采用舒芬太尼復合左旋布比卡因術后PCEA，并與嗎啡復合左旋布比卡因組對照，旨在為婦產科盆腔手術患者提供一種較好的鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ-Ⅱ級，擇期婦科手術后需行PCEA的患者60例，其中子宮全切20例，子宮次全切40例，年齡30-58歲，體重40-68 kg，術前均無椎管內麻醉禁忌證，也無鎮痛藥物、催眠藥物等用藥史。隨機分為兩組：舒芬太尼復合左旋布比卡因組（Ⅰ組）和嗎啡復合左旋布比卡因組（Ⅱ組），每組30例。

1.2 麻醉方法 患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉100 mg；術中常規監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，予腰-硬聯合麻醉。鞘內用藥為0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml，共3 ml全部注入蛛網膜下腔,硬膜外腔留置硬膜外導管，術后接PCEA泵。手術時間長、疼痛效果減輕者硬膜外給予0.75%左旋布比卡因，如果術中有靜脈用麻醉鎮痛藥來完成手術者，排除在外。

1.3 術后鎮痛方法 術畢開始PCEA，給予鎮痛泵藥液首劑量5 ml，持續輸注背景劑量2 ml/h，術后鎮痛(PCA)量2 ml，鎖定時間15 min。鎮痛藥濃度為：Ⅰ組為舒芬太尼50μg+左旋布比卡因150 mg+生理鹽水至100 ml；Ⅱ組為嗎啡5 mg+左旋布比卡因150 mgl+生理鹽水至100 ml，有痛感時患者按壓自控鍵。術后安返ICU并交班。

1.4 術后觀察與護理 觀察患者生命體征，并記錄術后2 h、4 h、8 h、24 h鎮痛泵使用情況，包括用藥量、按壓次數，記錄各時點VAS評分，觀察情況均由同一名護士完成。（1）VAS評分：0分表示疼痛，3分表示鎮痛良好，3-5分表示基本滿意，5分表示鎮痛效果差，10分表示疼痛劇烈難以忍受。（2）胃腸功能恢復時間，第一次肛門排氣時間。（3）觀察24 h頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。（4）對患者傷口的護理，體液引流管、尿管的護理，以及術后心理護理。

2 結果

兩組患者術后生命體征均平穩；VAS評分比較見表1。

兩組術后均取得較滿意的鎮痛效果，兩組比較差異無統計學意義；不良反應嗎啡組高于芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別 例數2 h 4 h 8 h 12 h 24 hⅠ組Ⅱ組30301.6±0.51.4±0.42.2±0.62.0±0.62.9±0.82.6±0.53.0±0.82.8±0.92.9±0.1.32.8±0.7

表2 兩組術后不良反應比較[例(%)]

兩組胃腸功能恢復情況見表3，肛門排氣時間嗎啡組長于舒芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組胃腸功能恢復情況的比較[例(%)]

3 討論

手術應激對機體影響貫穿于整個圍手術期，使機體處于疲勞狀態，并持續到術后4-6周[1]，阿片類藥物在硬膜外術后鎮痛的目的是減輕手術創傷所致的疼痛應激的同時也能比主觀上感到舒適。術后鎮痛不僅僅具有人道主義的特征，也能促使患者快速恢復身體的各項功能。硬膜外腔注入嗎啡可透過硬脊膜和蛛網膜作用于脊髓后角的阿片受體，阻斷了傷害性刺激的傳導，提高痛覺閾值，達到較好的鎮痛效果，但可能引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[2-3]。舒芬太尼是一種芬太尼的N-4噻吩基衍生物，它的特征是比嗎啡更有利于持續地硬膜外給藥，效能是芬太尼的5-7倍，而半衰期較短。舒芬太尼有著高脂溶性和高的受體親和力，因此麻醉起效快，作用時間長[4-5]。舒芬太尼的血流動力學比芬太尼、嗎啡更穩定，舒芬太尼的安全范圍大于芬太尼和嗎啡。本臨床觀察手術后的鎮痛情況，發現兩組藥物都能提供較滿意的鎮痛效果，但其不良反應令人擔憂，如嗎啡組頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率高于芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；胃腸恢復功能在時間上嗎啡組長于舒芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。這可能是由于嗎啡對迷走神經的興奮作用和對平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，使消化道的推進性蠕動減弱，水分在大腸中的吸收增加，從而可引起便秘[6]，所以胃腸恢復功能減弱。

Gottschalk等[7]的研究表明，阿片類藥與局部麻醉藥混合應用于PECA時可減少單藥的用量，其機制可能是：阿片類藥物通過與脊髓背角羅氏膠質區中的阿片受體結合，激活腦干下行性痛調制系統，局部麻醉藥直接阻斷脊神經根傳入的疼痛信息，兩類藥混合使用時，同時阻斷了痛覺在脊髓的上行傳導通路以及神經根，鎮痛效果更確切。

總之，舒芬太尼和嗎啡復合左旋布比卡因用于子宮肌瘤術后椎管內鎮痛，都能提供滿意的鎮痛效果，其術后不良反應，嗎啡組高于舒芬太尼組。

[1]洪 溪,Carli F,黃宇光,等.手術及鎮痛方式對腸道手術后功能恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22（5）:334-336.

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[4]Leysen JE,Gommeren W.(3H)sufentanil,asapefiorligand for muopiateo receptons:binding properties and regional distribution brainanand spinal cord[J].Eur pharmacol,1983,87:209-225.

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[6]劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:316.

[7]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient-controlle dthoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125%plus sufentanil after major abdominal gynecologic[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27:367-373.