胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤良惡性的術前鑒別

匡天濤 王單松 樓文輝 靳大勇

(復旦大學附屬中山醫院普外科,上海 200032)

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)起源于胰腺導管上皮,其病理類型涵蓋自良性(腺瘤和交界性腫瘤)至惡性(原位癌和浸潤癌)連續變化過程。本文回顧總結我院手術切除并經病理證實的70例IPMN病例的臨床資料,比較良惡性腫瘤病例的不同臨床特征,為治療方式的選擇提供幫助。

1 資料及方法

1.1 一般資料 1999年1月—2008年12月復旦大學附屬中山醫院共收治經手術及病理學證實的胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤70例,其中男性46例,女性24例;平均年齡(61.4±9.4)歲;腫瘤位于胰頭57例,胰體尾10例,全胰3例;病理類型︰良性腫瘤21例(腺瘤15例,交界性腫瘤6例),惡性腫瘤49例(原位癌8例,浸潤癌41例)。

1.2 方法 從以下各方面對良惡性腫瘤的特征進行比較：一般人口學數據、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件分析;率的比較采用卡方檢驗或Fisher′s精確概率法,均數比較采用t檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 人口學數據 兩組病例性別分布及發病年齡差異有統計學意義：惡性組病例平均發病年齡為(64.32±8.95)歲,而良性組為(57.28±8.51)歲;男性病例中惡性比率為60.86%(28/46),女性病例中為87.5%(21/24);腫瘤部位分布、去除3例全胰腫瘤,腫瘤位于胰頭者惡性比率為68.42%(39/57),位于胰體尾者為70%(7/10);兩組病例在性別組成及腫瘤部位分布方面無顯著差異(表1)。

2.2 臨床表現 腹痛最為常見(n=40),其次為體質量顯著下降(n=24)及皮膚、鞏膜黃染(n=23),而發熱、脂肪瀉及膽管炎等少見。兩組病例黃疸、體質量下降及無癥狀發生率有顯著差異,而腹痛及急性胰腺炎發生率無顯著差異(表1)。

2.3 實驗室檢查 惡性組血癌抗原19-9(CA19-9)升高發生率高于良性組,兩組差異有統計學意義,其中CA19-9值在良性組只有4例升高,且均小于100 U?mL-1,而惡性組23例升高,其中20例值大于150 U?mL-1;糖尿病發病率惡性組也顯著高于良性組;血癌胚抗原(CEA)升高發生率2組無顯著差異(表1)。

表1 良惡性IPMN患者臨床特征比較

2.4 影像學檢查結果 病例組中,共有51例患者行增強CT或磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查,其中良性組19例,惡性組32例。CT上IPMN主要表現為胰腺低密度或囊性占位(n=51),強化不明顯或輕度強化,腫瘤平均直徑2.77±1.59 cm(1～8 cm);囊壁附壁結節(n=19);伴主胰管顯著擴張;淋巴結腫大(n=4)或門靜脈系統侵犯(n=3),這些病例的病理檢查結果均證實有淋巴結轉移或血管侵犯;其他少見征象有胰腺萎縮或鈣化。兩組病例在以上方面均有顯著差異。

3 討 論

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤最早于1982年由Ohhasi等[1]報道,1996年世界衛生組織正式命名為導管內黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)[2]。其起源于胰腺導管上皮,主要病理特征為主胰管或(和)主要分支胰管囊樣擴張,內襯富含粘液的高柱狀瘤細胞,病變上皮形成乳頭狀或假乳頭狀結構。該類型腫瘤涵蓋了自良性至惡性的各級別病變。

IPMN手術切除預后良好,非浸潤性IPMN(包括腺瘤、交界性腫瘤及原位癌)手術切除后5年生存率達70%～100%[3-5],即便是浸潤癌5年生存率也達30%～60%[3,6-7]。雖然上述結果令人滿意,但手術病例及手術時機的選擇對臨床工作者仍是一個巨大挑戰：胰腺切除手術近年雖然病死率顯著下降,但并發癥發生率仍較高;良性IPMN雖然有惡變趨勢,但發展較為緩慢[8]。對于良性IPMN患者,特別是高齡病例,目前多主張可進行密切隨訪。如何通過非手術方式區分良惡性腫瘤成為是否手術的關鍵。雖然目前有報道[9-10]認為經胰管鏡胰液細胞檢測及正電子發射斷層攝影(PET)等手段能有效地區分良惡性IPMN,但類似報道結論不一致,且這類檢查對技術、設備要求較高,費用也較高,不易廣泛開展。

Thomas等[3]報道208例手術切除IPMN,其中良性患者為126例;而在美國約翰霍普金斯醫院的資料中良惡性比率為2.72∶1[11],與本組資料接近。雖然良惡性比率在不同報道中并不一致,但兩組年齡上的差異在多數文獻[8,11]報道中結論比較一致,惡性患者平均年齡較良性患者大6～8歲,本組病例與上述結論一致,這種趨勢可能間接反映了IPMN自良性向惡性轉化的病理變化過程。

在臨床表現方面,本組病例中,惡性組有皮膚、鞏膜黃染,體質量下降及有癥狀患者的比率顯著高于良性組;腹痛及胰腺炎比率與良惡性無關。Yasuhiro等[12]分析64例IPMN病例后發現,良惡性病例組除在皮膚、鞏膜黃染方面有顯著差異外,胰腺炎及腹痛發生率無差異,與本研究結果一致。不過我們應該注意到雖然兩組病例中無癥狀患者比率存在差異,但在惡性組仍有4例無癥狀患者,這種現象在其他文獻[10,12]中也有報道,這提醒我們臨床工作中對于“意外性”的IPMN病例不能疏忽大意,要警惕惡性可能。

本研究發現除血CEA外,血CA19-9、總膽紅素和血糖在兩組間均有顯著差異。血CA19-9升高比率不但兩組差異顯著,而且在良性組中均為輕度升高,而惡性組中升高甚為明顯,這說明血CA19-9是一個診斷惡性IPMN很好的指標。在Kazuyuki等[4]的報道中,良性IPMN患者血CA19-9平均水平為13 U?mL-1,而惡性組為27 U?mL-1,兩者差異顯著;而血CEA水平兩者無顯著差異,結果與我們的一致。有報道[13]證實在胰腺導管腺癌中,糖尿病發病率(特別是新發糖尿病)較一般人群顯著升高。同樣起源為胰腺導管上皮的惡性IPMN似乎也具有致糖代謝障礙的可能,Yasuhiro等[14]報道在44例惡性IPMN中,糖尿病病例達20例,雖然這種現象原因不明,但仍可以作為鑒別良惡性IPMN的有用指標。

影像學檢查手段在鑒別胰腺IPMN的良惡性方面占有重要地位。目前人們主要從囊性腫塊大小、附壁結節、主胰管擴張程度等方面進行分析。Sang等[15]比較了204例胰腺IPMN患者的影像學資料,惡性病例組中腫瘤直徑大于3 cm或主胰管直徑大于6 mm或出現附壁結節的病例所占比率顯著高于良性組。在本組病例中,惡性組平均腫瘤直徑為3.15 cm,平均主胰管直徑為7.54 mm,近半數病例出現附壁結節;此外由于病例數較少,血管侵犯及淋巴結轉移在兩組間差異無統計學意義,但如出現上述征象,惡性的診斷可能性極大。

總之,良惡性胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤患者有著不同臨床特征,這種差異對于鑒別良惡性IPMN有一定的幫助;但也應注意到這些差異無絕對的判斷價值,在實際臨床處理中還應綜合考慮多方面因素,特別是應根據患者自身情況制定合理的個性化治療方案。

1 Ohashi T,M urakami Y,Takekoshi T.Four cases of mucinous secreting pancreatic cance[J].Prog Diagn Endosc,1982,20：348-351.

2 Longnecker DS,Adler G,Hruban RH,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of pancreas[A].In：Hamiltom SR,Aaltonen LA,eds.World Health Organization Classification of Tumors：Tumors of the Digestive System[M].Lyon,France：IA RC Press,2000：237-240.

3 T homas S,Michael GS,David M,et al.Experience with 208 resections for intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[J].A rch Surg,2008,143(7)：639-646.

4 Kazuyuki NRD,Atsushi KKK.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：clinicopathologic characteristics and long-term follow-up after resection[J].World J Surg,2008,32：271-278.

5 Marco N,Robert G,Ralf H,et al.Outcome of invasive and noninvasive intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas(IPMN)：A 10-year ex perience[J].World J Surg,2008,32：2253-2260.

6 Yoshiaki M,Kenichiro U,Takeshi S,et al.Invasive intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas：comparison with pancreatic ductal adenocarcinoma[J].Journal of Surgical Oncology,2009,100：13-18.

7 George AP,Sushanth R,John L,et al.Histopathologic basis for the favo rable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm-associated invasive adenocarcinoma of the pancreas[J].Annals of Surgery,2010,251(3)：470-476

8 Claudio B,Michael GS,Keith D,et al.Natural history of intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN)：current evidence and implications fo rmanagement[J].J Gastrointest Surg,2008,12：645-650.

9 Martha BP,Paul JM,Vikram DWR,et al.Cytological and cy st fluid analysis of small(＜3 cm)branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms adds value to patient management decisions[J].Pancreatology,2008,8：277-284.

10 Cosimo S,Sergio B,Claudio P,et al.18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography enhances computed tomography diag nosis of malignant intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].Annals of Surgery,2007,246(6)：932-939.

11 Taylor AS,Charles JY,John L,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas an updated ex perience[J].Annals of Surgery,2004,239(6)：788-799.

12 Chandrajit PC,Gregg AS,James L,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：effect of invasion and pancreatic margin status on recurrence and survival[J].Annals of Surgical Oncology,2006,13(4)：558-594.

13 Kuang TT,Jin DY,Wan DS,et al.Clinical epidemiological analysis of the relationship between pancreatic cancer and diabetes mellitus：data from a single institution in China[J].J Dig dis,2009,10(1)：26-29.

14 Yasuhiro F,Ippei M,T akashi U,et al.Proposed new score predicting malig nancy of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].Am J Surg,2007,194：304-307.

15 Sang H,Shin DJ,Han KT,et al.Validating a simple sco ring system to predict malignancy and invasiveness of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].World J Surg,2010,34：776-783.