氬等離子體凝固聯合分叉型被膜金屬內支架置入治療氣管隆突周圍復合狹窄和氣管食管瘺

王洪武 羅凌飛 周云芝 馬洪明 李晶 鄒珩 李冬妹 張楠

作者單位：100028 北京，煤炭總醫院腫瘤微創治療中心（通訊作者：王洪武，E-mail: wanghongwu2008@yahoo.cn）

氣管下端、隆突和雙側主支氣管發生的狹窄稱為多發性狹窄或復合狹窄，常由晚期食管癌和肺癌引起，可分為管壁型、管內型、管外型（周圍轉移淋巴結或腫瘤壓迫）病變，尚不能以單枚內支架有效地解除全部氣道狹窄。單純用氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）能快速清除阻塞氣道內的病變，但術后易復發。國內外已有作者[1-3]使用不同類型的倒Y型一體化內支架治療氣道復合狹窄，臨床取得滿意療效。近年來作者采用國產分叉型Sigma被膜金屬支架（covered Z-type stents, CZTS）置入聯合APC治療氣道復合狹窄和氣管食管瘺，獲得一定臨床經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2006年1月-2009年12月的32例放置分叉型支架患者，男25例、女7例，年齡46歲-82歲。良性病變14例、惡性病變18例。氣管下段30例（其中合并氣管上端1例）、隆突18例，右主支氣管16例，左主支氣管15例，其中同時合并多處病變25例。同時伴有氣管下端氣管食管瘺14例（其中5例為置入食道支架后支架上端機械損傷所致），氣管上端氣管食管瘺2例（均為食道支架損傷所致），支氣管食管瘺1例（放療所致）。管內型病變15例，管壁型病變29例，管外壓迫型病變13例，其中28例為混合型病變（同時伴有兩種以上病變）。

1.2 治療方法

1.2.1 氬等離子體凝固 電子支氣管鏡為PENTAX EPM-3500型主機（EB-1530T3和EB-1830T3），APC為德國產CESEL 3000型。

19例管內型或管壁型患者采用電子支氣管鏡引導下的APC。按常規氣管鏡檢查進行準備和操作。所有患者均采取改良神經安定鎮痛術聯合局部麻醉的方法進行，不需機械通氣[4]。將APC探針通過氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見到探針標志為準），在距病灶0.5 cm以內時開始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min，每次燒灼深度不超過3 mm。并不斷用活檢鉗或CO2冷凍取出凝固的組織。術中用心電監護儀嚴密監護心電、血壓、氧飽和度和呼吸的變化。

1.2.2 支架置入方法 被膜Z型支架（CZTS）由江蘇西格瑪醫用實業有限公司生產，注冊證號為國食藥監械（準）字第2007第3461359號。骨架結構為Z型不銹鋼，被膜為高強度醫用硅橡膠薄膜[4]。骨架絲徑0.4 mm-0.5 mm，支架直徑10 mm-24 mm，長度12 mm-100 mm。根據需要，可制成直筒型支架、L型支架和Y型氣管分叉支架。支架及其分支的長度和直徑可根據臨床需要定制。一般支架氣管部直徑16 mm-18 mm，長度30 mm-90 mm；左主支氣管部直徑10 mm-13 mm，長度15 mm-40 mm；右主支氣管部直徑10 mm-14 mm，長度10 mm-15 mm。

Y型及L型支架置入：根據胸部縱隔窗和氣管鏡觀測氣道狹窄位置、長度、程度以及引起管腔狹窄的原因，測量正常氣管和主支氣管的直徑，測量左右主支氣管長度（即分支開口與隆突距離）。根據測量結果選擇CZTS的規格。一般支架長度大于狹窄段1 mm-2 cm，支架左右分支部短于左右主支氣管長度，避免遮蓋左右主支氣管以遠分支。氣管支架口徑等于正常段氣管平均口徑[（矢狀徑+橫徑）/2]。封閉氣管瘺時氣管支架口徑等于正常段氣管矢狀徑。

已行APC治療的患者需在APC術后1周再行支氣管鏡清理壞死物后，再擇機置入氣道支架。Y型及L型支架需在支氣管鏡和X線透視雙重引導下置入。先在氣管鏡引導下將導絲放入左側支氣管，再將帶導引頭的氣管支架輸送鞘在X線透視下送入左側支氣管，立即撤去固定插銷，抽出輸送鞘內芯，保留鞘管維持呼吸通暢，將已裝有支架的內管送進鞘管內，注意內管把手上的定位孔方向。在X線監視下釋放支架。支架定位適中后，固定內管后方的頂推管，后退鞘管，先將分叉的長臂釋放在左支氣管內，短臂釋放在氣管內，然后下推支架，短臂則自動進入右支氣管內。放置支架后，抽出頂推管及內管，同時用氣管鏡觀察支架的釋放情況，并觀察患者呼吸困難是否緩解，如支架位置正確而患者呼吸困難并未緩解則要分析原因，必要時取出支架。如支架位置偏低，可提拉鞘管上方的調整尼龍線，使支架上移，定位準確后剪斷并抽出尼龍線、退出鞘管即可。如支架位置不當，應將支架拉出體外后重新放置。

L型內支架放置方法：定位同上，釋放方法同Y型支架，支架的缺口需對準對側支氣管口，達預定部位后支架直接釋放即可。

直筒型（I型）支架單獨在支氣管鏡引導下放置即可。

支架上提或回收方法：在局部麻醉下將支氣管鏡插到氣管內支架上方，將特制支架回收器沿活檢孔插入，在支架上方將回收鉤推出套管，用小鉤沿著支架內壁上方向上滑動，鉤到支架上口內的深色回收線，將塑料套管下推壓住小鉤，固定回收線。將回收套管上提，可見支架上端回縮，上提支架到合適的位置或直接拉出體外。

1.2.3 隨訪 APC術后1天-3天再次行支氣管檢查，清除壞死物質，必要時再次APC燒灼。支架置入后3天-7天拍攝胸部X線片及氣管鏡檢查，以了解支架的位置及肺膨脹情況。每隔1個月-2個月，經電話或門診隨訪，了解患者的病情，重點了解患者咳嗽、呼吸困難、咯血及疼痛、出血等并發癥情況。

2 結果

2.1 APC治療結果 由表1可見，術后氣道阻塞較術前明顯減輕。行APC治療的19例患者氣促指數術前為3.6±0.8，術后為1.6±0.1（P＜0.01）；KPS評分術前為29.4±1.9，術后為53.9±3.5（t=6.15, P＜0.01）。其中有2例完全性右全肺不張的患者經APC處理后堵塞管腔的腫瘤基本清除，肺全部復張。

表 1 APC治療前后氣道阻塞程度Tab 1 Airway obstruction (OBS) before and after argon plasma coagulation (APC)

2.2 支架置入情況 30例技術上成功放置32個支架，其中28例均1次成功，另有4例第1次失敗（3例Y型支架，因隆突較寬，未能置入。2例均改用L型+I型支架獲得成功，1例改用I型支架置入后又咯出，未再放置。1例L型支架，因右肺癌行右全肺切除，術后放療出現氣管塌陷，置入L型支架出現支架膨脹不全致患者窒息，隨即將支架取出，給予插管行機械通氣治療，復蘇成功）。其余患者術中、術后未出現窒息、大出血、氣管破裂等并發癥。30例成功放置支架的患者氣促指數術前為3.6±0.2，術后為1.5±0.2（t=7.42, P＜0.001）；KPS評分術前為45.5±2.9，術后為70.3±3.2（t=5.74, P＜0.001）。13例氣管下端食管瘺的患者12例臨床痊愈（其中1例食管淋巴瘤術中損傷致氣管食管瘺的患者1年后將支架取出，瘺口完全愈合），患者的咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，能正常進食水；1例食管癌術后發生食管氣管瘺和食管縱隔瘺，在食道和氣管內分別置入食道支架和Y型支架，2個瘺口均有效封閉（圖1）；1例為氣管下段和兩側支氣管3 cm巨大瘺口，Y型支架難以有效封堵，1周后死于全身衰竭；2例堵瘺效果不佳（均為氣管上段瘺，1例Y型支架未能封住瘺口，再置入I型支架，也未能奏效；1例置入I型支架也未能奏效），患者的咳嗽、咯痰癥狀雖有好轉，但仍不能進食水，其中1例因疼痛較重（與食道支架抵抗），1周后將Y型支架取出（表2）。

圖 1 食管癌術后合并食管氣管瘺和食管縱隔瘺的綜合治療。A：CT可見氣管與食管相通；B：氣管鏡可見氣管下端膜部2 cm×1.5 cm瘺口；C：用APC將瘺口周圍的腫瘤燒灼；D：置入Y型氣管支架將瘺口封閉；E：食管碘油造影顯示氣管食管瘺口封閉，但造影劑流到縱隔內；F：放置食管支架，將食管縱隔瘺口封閉。Fig 1 Multiple modalities for the treatment of ERF and esophagomediastinal fistula in a patient with esophagus carcinoma postesophagostomy. A: CT showed that there is a channel between esophagus and trachea; B: Bronchoscopy showed that a fistula (2 cm×1.5 cm) is located in the back of trachea; C:Tumor around trachea fistula was ablated by APC; D: Y-shaped covered stent was inserted to seal the fistula; E: Esophageal hysterosalpingography showed that esophageal-trachea fistula was completely sealed, but contrast agent was drainage to mediastinal which suggested that esophageal-mediastinal fistula existed; F: Esophagus stent was inserted to seal the esophageal-mediastinal fistula.

所有支架置入后1周左右，有較多粘稠分泌物粘附，需多次用氣管鏡將分泌物清除，并配合每日兩次生理鹽水霧化吸入。特別是氣管食管瘺的患者，分泌物較多，需及時清理。一般1個月左右分泌物會明顯減少。

支架置入后2天-3天，支架兩端的氣管黏膜表面有白膜覆著，1周左右可形成一層壞死物質粘附，患者咳嗽較重，良性氣道狹窄的患者更為明顯，需用氣管鏡將壞死物清除。本組7例良性氣道狹窄置入支架后1個月左右均可見支架兩端有肉芽腫形成，可用APC及冷凍將肉芽腫清除。其中1例氣管切開的患者，置入支架后氣道發生彌漫性肉芽腫樣改變，在支架的兩端很快會形成堵塞性肉芽腫，需每月用支氣管鏡清理。1例復發性多發性軟骨炎的患者置入支架3年后方因肉芽腫再狹窄而行氣管鏡清理。

表 2 疾病及置入支架類型Tab 2 Diseases and types of stent

19例氣道狹窄先行APC的患者，4例在APC后同時置入支架，結果有大量的壞死物潴留，特別是隱藏在支架后方的部分難以清除，支架兩端也有大量的壞死物，極易造成管腔堵塞。其余15例支架均在APC 1周后進行，先將分泌物清除，置入支架后分泌物明顯減少，但惡性腫瘤的患者分泌物仍多于良性病變，肉芽腫形成時間要長于良性病變，程度亦較輕，結合APC和冷凍可有效防治肉芽腫的形成。

3 討論

對于不能手術切除的管外型氣道病變，內支架置入是最佳治療方案。但對不能手術的管壁型和管內型氣道病變，傳統上仍通過置入內支架的方法解除氣道梗阻[5]。但近年來隨著介入支氣管鏡學的發展，消融治療（凍切或熱燒灼）成為其首要治療方法。由于內支架置入后腫瘤負荷未減輕，術后仍易復發，所以，置入支架前應先減瘤負荷再置入支架預防其梗阻是可行的序貫治療方法[6]。

目前應用較為廣泛的熱消融方法為APC[5,6]。其工作原理是利用高頻電刀提供的高頻、高壓電流，將氬氣電離成氬等離子體，這種氬氣離子具有極好的導電性，可連續傳遞電流，減少損傷組織的氧化、炭化（冒煙、焦痂），所以在切割時冒煙少，組織燙傷、壞死層淺。APC可使組織得到表淺而均勻一致的凝固（最深不超過3 mm），因而可逐層切除面積較大的狹窄組織（瘢痕或腫瘤），又可快速止血，成為消除器質性氣道狹窄的有效手段。本組19例有氣道狹窄的患者進行了APC治療，術后患者的氣促指數和KPS評分均較術前有明顯改善。特別是有2例完全性右全肺不張的患者經APC處理后右肺基本復張，這是支架所難以做到的。APC還可燒灼氣管食管瘺瘺口的腫瘤，清除部分瘤體，也利于止血，但燒灼范圍不宜太大，否則會擴大瘺口。

APC術后如不采取其它有效措施，管腔還會發生狹窄。置入單管狀內支架僅解除一側主支氣管狹窄而犧牲另一側肺，或在氣管和雙側主支氣管分別置入兩枚單分支狀內支架，或在氣管和雙側主支氣管分別置入三個單管狀支架才能完全解除氣道的復合性狹窄，這樣不僅增加了患者的費用和痛苦，而且技術要求高、操作困難，增加了手術并發癥的發生率。

對于氣管下段、隆突區和雙側主支氣管多處病變造成的狹窄，只有置入倒Y型一體化內支架才能夠完全解除隆突區的復合性氣道狹窄，克服了多次置入操作，解除氣道狹窄更符合解剖學和生理學要求[3]。本研究采用一種新型的分叉型CZTS支架，取得了良好的治療效果。

CZTS分叉型內支架根據需要設計成Y型或L型，置入方法比管狀內支架操作相對復雜，手術操作者應熟練掌握該支架釋放技術，防止支架置入過程中患者窒息。一般先行支氣管鏡檢查，清除氣道內的腫瘤和分泌物，由于支架置入前已行APC等治療，氣道內的梗阻已大部分解除，結合神經安定鎮痛術，所以置入支架時患者無多大痛苦。在支氣管鏡直視下插入導絲，又在導絲和X線引導下插入呼吸性鞘管，保證了患者通氣，大大減少了窒息的風險。Y型支架釋放過程中應注意先將左側支架退出，再順勢將右側支架推進到右側支氣管內。支架釋放完畢后再行支氣管鏡檢查和X線透視，以確認支架釋放準確、無誤。如果隆突較寬，則可結合L型和I型支架，分別置入到兩側支氣管內，本組2例均獲成功。本組1例L型支架術中出現窒息，主要是患者右全肺切除，術后又給予放療，氣道瘢痕狹窄，支架置入后難以完全釋放。因此，術前應充分估計病情，必要時在全麻、硬質鏡下放置較為安全。

支架置入后，解除了大氣道堵塞，呼吸困難得以改善，特別是有氣管食管瘺的患者，由于有效地封堵了瘺口，同時支架的兩側支分別卡在兩側支氣管內，也能有效預防分泌物流到支氣管內，患者咳嗽、咯痰等癥狀明顯緩解，肺部感染很快得以控制，并且可以進食，提高了患者生活質量，延長患者生命。值得注意的是，本組有5例食管癌患者置入網狀食管支架后，蘑菇頭狀的支架上端因機械損傷導致氣管食管瘺，先將食道支架取出后，再放置Y型氣管支架，瘺口均有效封堵，患者均能正常進食水，毋須再在食道內放置支架。同時應注意，食道支架置入后如果患者疼痛難忍，并出現飲水嗆咳，應及時查找瘺口，盡早將食道支架取出，放置分叉型氣道支架。一般氣管中下段的瘺口放置分叉型支架后可取得良好效果，而發生于氣管上段的瘺口則需同時結合食道支架置入。

支架置入后1周內分泌物較多，需及時用氣管鏡清理，并配合霧化吸入。一般1個月左右分泌物會明顯減少。

支架置入后還需注意肉芽腫的問題。置入支架后1月左右均可見支架兩端有肉芽腫形成，良性氣道狹窄者發生肉芽腫比惡性狹窄者時間短，程度重，需用APC將肉芽腫清除，再結合冷凍以防肉芽再生。

總之，APC結合分叉型CZTS置入治療氣道復合狹窄，操作技術安全、解除狹窄立竿見影，療效可靠，值得臨床進一步推廣應用。