單純左心室肥大診斷標準簡化探討

李慧娟 杜衛國

左心室肥大(LVH)的心電圖診斷標準是一個較為復雜的問題，根據以往文獻中推薦的方法，往往會產生較高的誤診或漏診率，曾有報告指出RⅠ的高度是一個較為特異的診斷依據(指標)，但其敏感度卻較低［1，2］，本文試圖根據我院404例經B超、X線、臨床體檢確診的左心室肥大病例的ECG表現，對左心室肥大時的肢導聯R波特點加以探討，并對RⅠ高度的診斷價值進行評價，以期找出一個簡化的特異性及敏感性都較高的診斷指標。

表1 LVH病因及ECG特征(電壓單位:毫伏)

1 材料和方法

收集我院3年間經臨床查體、B超、M超、X線確診為左心室肥大患者的ECG共404例，分別統計左心室肥大病因、RⅠ高度、RⅡ、RⅢ、RavL高度、心電軸、左胸導聯 R高度。并進行統計處理，評價以上各指標與LVH的關系，各項統計結果及分析詳見表1。

2 分析與討論

眾所周知，左心室肥大時的心電圖改變是一個由多種ECG特征組合而成的指標群體，它受到多種因素諸如年齡、體重、體位、性別、病種等的影響，使其診斷符合率大為降低，以往在評價LVH的ECG改變時，由于很難找到一個特異性較高且敏感度亦較高的單項指標，故往往采取多項指標綜合評價的方法，但由于這些指標過于繁雜且均有較高的假陽性或假陰性，使得在實際應用時很難掌握，其中記分法便是一個較典型的例子，某些推薦標準中的指標數竟達十多項，故實際上在臨床診斷工作中很難掌握［3］。為了簡化左心室肥大時的診斷標準并提高其診斷符合率，我們研究了404例確診為左心室肥大的病例。由于LVH的主要ECG表現為R波的增高，故我們對幾個主要導聯的R高度進行統計分析。在統計時，我們舍去了VAT、ST-T改變等輔助診斷指標。

從結果中可以看出，肢導聯中R波增高的特異性較高，而敏感性各不相同，其中以RⅠ特異性最高，RⅡ次之，ST-T繼發性改變多在較嚴重的肥大時發生，故其敏感性較低，而特異性亦不高，心電軸一項敏感性及特異性均較低。

根據本研究結果，我們從諸多診斷指標中篩選出以下幾項指標做為新的診斷指標，并在臨床上試用以了解其診斷符合率，這幾個指標是:1、RⅠ＞13 mm，2、RV4-RV5≥25 mm，3、ST呈下斜形壓低，其中1、2兩項為必備條件，3為輔助條件。

經用以上標準對上述404例患者加以分析，結果是:診斷符合率為92.5%，敏感性為82.3%。根據文獻中的記載［2］，采用以往的多項標準綜合評價方法所能達到的診斷符合率特異性、敏感性等，并不比本研究所采用的簡化標準法更高，且其在實際應用時不易掌握，故根據本研究結果，我們建議對LVH的診斷標準加以簡化，簡化后的指標以RⅠ≥13 mm、RV4-V6≥25 mm為主，只要ECG中出現這兩種改變，即可確立診斷，若再輔以心電軸輕度左偏＞-5°及ST-T改變兩項指標，則診斷符合率將會更高。

關于RⅠ的診斷價值問題，以往文獻中也有過論述，有學者認為［3］:肢導聯電壓增高(RⅠ+SⅢ ＞2.5 mv.RavL ＞12 mm)特異性雖較高，但敏感度較低，故并未引起普遍重視，文獻中多將其列為輔助診斷依據，而將RV5列為主要診斷依據.據筆者觀察和研究，所得結果與傳統觀點有所不同，在本研究中發現RⅠ的特異性與文獻中的論述基本一致，而敏感性則高于以往的認識。另外，以往傳統觀點只承認RV5代表左室肥大的表現，而我們發現V4-V6中任一導聯電壓增高均為左室肥大的表現，故采用該標準可以避免漏掉有用信息，從而提高診斷符合率。

關于RⅠ增高的特異性及敏感性較高的機理，我們認為，首先Ⅰ導聯由于信息采集方式決定了其R波高度的一致性和穩定性極為突出，同一患者前后多次ECG中RⅠ高度可比性就較強(重復性好)，這就是一個很好的基礎因素，再則因左心室肥大時R向量無論是向左下或左上，其主向量都是向左擴展，故都能在Ⅰ導聯中表現出來［4］，而V5則不然，如在臨床上常見到一部份完全左束支阻滯合并電軸重度左偏的ECG，其主向量偏向左上，此時主向量與V5導聯軸立體夾角常＞90°，在V5中表現為rS形，R波極低，須加描高V5才能找出典型的大R波，但Ⅰ導聯R波則不受影響，這個事實說明RV5的不穩定性，再加上電極安放的偏差，就更增加了其不確定性，另一個重要因素是體型、發育等方面的差異;左心室的垂直及水平位置、個體差異也較大，這種差異對于Ⅰ導聯來說，影響是很小的。而對于V5來說影響就相對較大。顯而易見，由于上述各種因素的綜合作用，使得Ⅰ導聯對LVH時主向量擺動的包容性較強，故其特異性及敏感性較高，這一點在本研究中無論是在理論上或實踐上都得到了證明。

本研究還發現Ⅱ、Ⅲ、avF導聯的R高度的診斷價值較低。這個問題也很好理解，由于LVH時主向量大多是向正左方或左上方擴展，且常在0°附近擺動不定，故該向量有與Ⅱ、Ⅲ、avF的導聯軸形成垂直夾角或負夾角的趨勢，從而導致RⅡ、Ⅲ、avF的降低或出現深S，使得LVH的表現被掩蓋。

至于VAT的價值問題，從現代心臟電生理學的角度來看，其理論基礎就是錯誤的，故不再將其列入診斷標準。STT的改變也是一個不確定因素，在早期LVH時，ECG中往往無明顯表現，故不作為必備條件。

3 結論

綜上所述，我們推薦簡化LVH診斷標準如下:

3.1 RⅠ≥13 mm。

3.2 RV4-RV5或 HRV4-RV5≥25 mm(HRV4-RV5為高1～2肋間的V4-V6)。

3.3 臨床體征中具有高血壓、瓣膜病等可以引起左心室肥大的因素。當然，在以上兩條指標的基礎上若再附加有繼發性ST-T改變、心電軸左偏，RⅡ高電壓，則診斷符合率就會更高。

［1］Ochi H，Noda A，Miyata S，et al.Sex differences in the relationships between electrocardiographic abnormalities and the extent of left ventricular hypertrophy by echocardiography.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(3):222-229.

［2］朱曉菲.12導聯QRS總振幅記分法標準診斷左心室肥大的價值.臨床心血管病雜志，1999，15(7):329-330.

［3］黃宛.臨床心電圖學.人民衛生出版社出版，1991:69-69.

［4］Jaggy C，Perret F，Bovet P，et al.Performance of classicelectrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in an African population.Hypertension，2000，36(1):54-61.