鹽酸曲美他嗪治療穩定型心絞痛臨床療效分析

周光榮

冠心病是目前危害人類健康的主要疾病之一，在我國冠心病發病率隨著生活水平的提高而逐年升高［1］，在人類死因構成比中占主要之列［2］，嚴重影響人類的生命健康。優化心肌能量代謝是治療缺血性心臟病的重要手段之一。受到臨床上的廣泛關注，曲美他嗪可減少脂肪酸氧化增強葡萄糖氧化，減少細胞內酸中毒，改善心肌缺血和心絞痛癥狀并改善左心功能。本文通過觀察曲美他嗪在冠心病穩定型心絞痛患者中的應用，探討能量代謝對心絞痛心肌缺血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年2月至2009年2月在我醫院門診或住院的冠心病穩定型心絞痛患者82例納入研究，全部病例入院后經詳細詢問病史、體格檢查、心電圖、胸片、并入院前24 h內有缺血性胸痛發作，且心電圖有以下變化的一項:①ST段下降;②T波在連續兩個導聯變化。所有病例均符合2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南［3］。按隨機平行對照法將病例分為兩組，治療組41例，其中男28例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡(57±8.5)歲。對照組41例，其中男27例，女l4例，年齡44～73歲，平均年齡(58±9.2)歲。兩組患者在年齡、性別、心絞痛分級、合并癥等方面差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 采用隨機分組法，分為治療組和對照組。治療組41例，予口服鹽酸曲美他嗪(萬爽力、TMZ、法國施維雅公司生產)20 mg，3次/d、聯合倍他樂克、伯基、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療;對照組41例，予口服倍他樂克、伯基、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療，12周為1個療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在用藥前后臨床指標變化，每周詢問患者1次每周心絞痛發作次數、持續時間、每周日服硝酸甘油片數，詳細記錄服藥前及服藥后上述指標。及治療前后作常規心電圖，以ST段下降導聯數(NST)和ST段壓低總和(ΣST)表示心肌缺血的范圍和程度以及血壓、心率、運動耐受情況。

1.4 療效判定 心絞痛發作次數減少80%以上為顯效，減少50%～80%為有效，達不到上述標準為無效。運動耐受改善按心絞痛分類方法較前改善1級即為運動耐受改善。

1.5 心電圖指標 ①顯效靜息心電圖恢復正常;②改善靜息心電圖缺時洼ST段下降治療后回升1.5 mm以上，或主要導聯T波倒置變淺達50%以上，或T波平坦轉直立;③無改變靜息心電圖與治療前基本相同;④加重靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5 mm，主要T波加深≥50%或直立T波變為平坦，或平坦T波轉為倒置。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 心絞痛改善情況 治療組顯效31例，有效7例，無效3例，總有效率為92.68%;對照組顯效22例，有效10例，無效9例，總有效率為78.05%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組患者服藥后較對照組患者每周心絞痛發作次數、心絞痛持續時間、服用硝酸甘油片數明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者服藥前后療效比較(±s)

表1 兩組患者服藥前后療效比較(±s)

注:﹡與治療前比較，P＜0.05，與對照組比較，P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 3.31±1.23 0.92±0.46﹡ 8.96±2.54 1.15±0.63﹡ 5.96±4.84 2.15±1.69組別 例數 心絞痛發作次數(次/周) 硝酸甘油用量(mg/周)心絞痛持續時間(min)﹡對照組 41 3.27±1.33 1.93±0.63 9.01±2.39 2.54±1.36 6.16±4.51 2.25±1.63

2.2 運動耐受改善情況 治療組改善39例，未改善2例，總有效率為95.12%;對照組改善29例，未改善12例，總有效率為70.73%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 血壓及心率的變化 觀察組與對照組比較，用藥后血壓、心率差異無統計學意義(P＞0.05)，提示鹽酸曲美他嗪對血壓、心率無明顯影響，見表2。

2.4 心電圖療效情況 見表3。

表2 兩組患者治療前后靜息時心率和血壓變化情況(±s)

表2 兩組患者治療前后靜息時心率和血壓變化情況(±s)

注:與治療組治療前后比較，P＞0.05

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 138.3±9.7 135.7±8.6 86.7±8.3 85.2±9.6 71.組別 例數 收縮壓(/mm Hg)舒張壓(/mm Hg)心率(次/min)9±3.9 70.3±3.6對照組 41 135.7±9.9 133.6±8.5﹡ 87.1±9.2 86.5±8.4﹡ 72.3±4.1 71.5±3.3﹡

表3 兩組患者治療前后心電圖療效及NST及ΣST變化比較(±s)

表3 兩組患者治療前后心電圖療效及NST及ΣST變化比較(±s)

注:*與對照組比較:P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 31* 7 3 92.68﹡組別 例數 顯效 有效 無效 總有效率NST ΣST 3.5±1.6 2.6±1.3 2.5±1.6 1.4±1.2對照組 41 22 9 10 75.61 3.6±1.3 2.8±1.4 2.6±1.4 1.5±1.3

3 討論

冠心病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，心肌細胞供血不足或需量增加導致心肌細胞缺血。心肌缺血時，一方面有血液動力學改變，一方面心肌代謝也發生了變化，循環中脂肪酸水平顯著升高，葡萄糖氧化受到抑制，伴乳酸堆積、酸中毒、收縮功能障礙及繼發膜損傷。事實上心肌缺血是一種代謝紊亂，因此針對心肌缺血時的血液動力學改變和代謝變化進行治療，可有效改善心肌缺血［4］。

曲美他嗪是長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抑制劑。長期以來，冠心病心絞痛的傳統治療是依賴血流動力學藥物(β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類)，其通過增加心肌血流、降低心肌耗氧和增加血液潴留來改善心肌氧的供求比例。而鹽酸曲美他嗪是通過選擇性抑制長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抵制脂肪酸的代謝，從而使代謝轉向更為高效的葡萄糖氧化［5］。本研究證實曲美他嗪聯合抗血小板藥、調脂藥及擴張冠狀動脈、增加冠脈循環血流量的藥物治療穩定型心絞痛患者是有效的。進一步說明曲美他嗪可減輕心肌缺血，降低心肌耗氧量，對心臟具有保護作用。曲美他嗪的抗缺血作用不同于其他抗心絞痛藥物，不伴血流動力學參數的改變，如心率、收縮壓、速率壓力乘積，無負性肌力作用［6］。

本組結果表明，曲美他嗪在改善冠心病心絞痛患者的癥狀、增加運動能力、改善心功能方面有較好的效果，對血壓、心率無明顯影響。曲美他嗪能顯著地增加運動持續時間和總工作量，能減少心絞痛患者每周的發作次數及硝酸酯類藥物的消耗量［7］。本研究結果也表明，萬爽力可以在常規治療基礎上更有效地控制心絞痛的癥狀，減少缺血發作次數、缺血持續時間，改善心肌缺血的范圍和程度，及運動耐受顯著改善，證實萬爽力可有效治療穩定型心絞痛。筆者還觀察到萬爽力不改變心率、血壓，提示它對血流動力學無影響。

綜上所述，本研究顯示在冠心病患者使用代謝藥物進行干預是有益的，曲美他嗪(萬爽力)20 mg，3次/d，在常規治療藥物基礎上進一步緩解穩定型心絞痛的發作，并減少硝酸甘油的用量，療效肯定。本試驗中鹽酸曲美他嗪在心絞痛發作頻率、持續時間、心電圖改善方面都有較好的效果，未發現毒副作用及其他不良反應，進一步說明了鹽酸曲美他嗪是治療冠心病穩定型心絞痛較為理想的藥物。

［1］胡大一，趙秀麗.曲美他嗪對穩定性勞力型心絞痛的療效觀察.中華心血管病雜志，2000，28:339-341.

［2］葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2004:263-280.

［3］中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南.中國醫學論壇報，2007-03-29.

［4］麥煒頤，曾群英，王禮春，等.曲美他嗪改善缺血性心肌病患者心功能的臨床研究.臨床心血管病雜志，2000，16:382-383.

［5］Lopaschuk GD，Kozak R.Trimetazidine inhibits fatty acid oxidation in the heart.J Mol Cell Cardiol，1998，30:A1 12.

［6］馮琳，侯孝云.萬爽力.中國新藥雜志，2000，9(12):864-865.

［7］中國曲美他嗪多中心臨床研究協作組.曲美他嗪對穩定勞力型心絞痛的療效觀察.中華心血管病雜志，2000，28(5):339-341.