三種不同止血方法對(duì)腹部切口愈合的影響

王宏波 張軍 魯愛俠 丁光輝 黃術(shù)勝

腹部外科手術(shù)中腹壁切口的愈合質(zhì)量一直是患者及外科醫(yī)師關(guān)注的重要問題之一。切口愈合不良可導(dǎo)致切口疝、切口裂開等并發(fā)癥，既給患者帶來痛苦，又延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用等。2009年1月至2010年1月我科采用術(shù)中應(yīng)用巴曲亭局部止血，線扎止血及電凝止血三種不同的止血方法，觀察其對(duì)腹部切口愈合質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月我科上腹部手術(shù)住院患者186例，均為Ⅱ類切口，隨機(jī)分為三組:巴曲亭組、電凝組、線扎組。巴曲亭組84例，其中男50例，女34例;年齡24～72歲，平均46.34歲。電凝組88例，其中男43例，女45例;年齡22～68歲，平均42.13歲。線扎組85例，其中男51例，女34例;年齡25～76歲，平均45.28歲。所有患者均無術(shù)前感染。三組病例在性別、年齡均有可比性。所有病例測(cè)量了皮下脂肪的厚度，其中巴曲亭組為0.3～4.0 cm，平均為3.3 cm;電凝組為0.2～4.1 cm，平均為3.2 cm，線扎組為0.3～4.3 cm，平均為3.4 cm，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組的皮下脂肪厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料 電刀:美國(guó)威利Force-FX高頻電刀;巴曲亭:遼寧諾康醫(yī)藥有限公司產(chǎn)品;絲線:為愛惜康3-0普通絲線。

1.3 方法 三組病例的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)消毒鋪巾的方法相同，手術(shù)切口多為上腹正中切口，少數(shù)患者為經(jīng)腹直肌切口，

均用普通手術(shù)刀開腹。巴曲亭組術(shù)中用巴曲亭紗布?jí)浩戎寡?巴曲亭2IU，加入20 ml生理鹽水)3 min，電凝組用電凝止血，電刀電流功率統(tǒng)一設(shè)定為40W。線扎組用3-0慕思絲線結(jié)扎止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用同類抗生素，術(shù)后第2、5、7天換藥觀察切口愈合情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 切口愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《外科學(xué)》［1］分為三級(jí):甲級(jí)愈合指切口愈合良好，無副反應(yīng);乙級(jí)愈合指切口愈合欠佳，但切口未化膿;丙級(jí)愈合指切口化膿。以乙、丙級(jí)愈合為愈合不良。

1.4.2 切口脂肪液化的判斷標(biāo)準(zhǔn)凡切口愈合不良且有下列之一者診斷為脂肪液化［2］:①切口出現(xiàn)血清樣液體;②肉眼或鏡檢發(fā)現(xiàn)脂肪滴;③無膿性分泌物;④切口周圍無紅腫;⑤滲出液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方(χ2)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d三組切口甲級(jí)愈合率見表1。

表1 三組腹部切口甲級(jí)愈合率的比較(例，%)

從表1可以看出，巴曲亭組、電凝組和線扎組的切口甲級(jí)愈合率分別為96.4%、85.2%和88.2%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.309，P=0.043)。其中巴曲亭組甲級(jí)愈合率明顯高于電凝組(χ2=6.391，P=0.011)和線扎組(χ2=3.994，P=0.046)，電凝組和線扎組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)。在愈合不良病例中，巴曲亭組乙級(jí)愈合3例，為皮下脂肪液化，予換藥引流后3～5 d切口愈合。電凝組乙級(jí)愈合12例，丙級(jí)愈合1例，其中皮下脂肪液化12例，部分病例皮下脂肪液化形成空洞，予換藥引流后4～7 d愈合;有1例因切口化膿拆開縫線引流換藥半月后愈合。線扎組乙級(jí)愈合10例，為皮下脂肪液化，予換藥引流拆除部分結(jié)扎線結(jié)后4～7 d切口愈合。

3 討論

腹部手術(shù)切口愈合不良是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起全身性感染、器官功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，甚至死亡。早年的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生率達(dá)11% ～20%［3］，切口裂開的發(fā)生率為1%-3%，其病死率可高達(dá)15%-20%［4］。近年來國(guó)內(nèi)報(bào)道腹部切口愈合不良的發(fā)生率約為3.16%［5］，國(guó)外報(bào)道切口裂開的發(fā)生率降至0.15%［6］，并分析其高危因素包括腹內(nèi)感染、傷口感染 、急癥外科、惡性腫瘤、消化管瘺、腹內(nèi)高壓、性別和年齡超過65歲等。

腹部手術(shù)過程中，完善的止血不僅可以防止失血的危險(xiǎn)，還可以保證手術(shù)野的清晰顯露，有利于手術(shù)進(jìn)行，如止血不佳，術(shù)后形成的血腫還可妨礙切口愈合和易致感染。本文將臨床常用止血藥物巴曲亭用于腹部手術(shù)中的局部止血，并與其他止血方法電凝法、常規(guī)絲線結(jié)扎法比較，研究了三種不同止血方法對(duì)腹部切口愈合的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，巴曲亭紗布?jí)浩戎寡擅黠@提高腹部切口的甲級(jí)愈合率，效果明顯優(yōu)于其他兩組。

巴曲亭是從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離精制而成的酶性止血藥，其主要成分為矛頭蝮蛇巴曲酶和X因子激活物提取物(FXA)，具有較強(qiáng)的凝血作用，可顯著減少術(shù)中出血量及血制品的用量。由于該藥只在出血部位產(chǎn)生止血作用，而不影響完整血管內(nèi)的血凝狀態(tài)，所以被廣泛應(yīng)用于各種出血性疾病的治療和手術(shù)出血的預(yù)防［7-9］。在手術(shù)出血預(yù)防中主要應(yīng)用其全身給藥。本研究將巴曲亭紗布?jí)浩瘸鲅寡Ч己茫茱@著促進(jìn)切口愈合質(zhì)量。自電刀發(fā)明以來，大大地節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了患者手術(shù)的出血，但由于無限度地和不正確地使用電刀，加重了對(duì)組織的損傷，導(dǎo)致切口并發(fā)癥增加。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，電刀和電凝止血均可使腹部手術(shù)切口愈合延遲率增加，分析原因可能與局部高溫、局部組織缺血、脂肪液化有利于細(xì)菌生長(zhǎng)及局部形成的高滲環(huán)境等有關(guān)。本組實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，電凝止血使腹部切口愈合不良率顯著升高，因此建議手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免開腹時(shí)使用電刀和電凝止血。線扎止血是傳統(tǒng)的止血方法，對(duì)于切口的愈合影響不如巴曲亭組，與線扎組比較，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮樣本量較小有關(guān)，但其結(jié)扎后組織內(nèi)殘留線結(jié)異物，對(duì)于傷口的愈合有一定的影響，但對(duì)于較大血管的出血，如直徑大于1 mm的動(dòng)脈血管出血，筆者還是傾向于線扎止血與巴曲亭壓迫相結(jié)合的方法。

綜上所述，在腹部手術(shù)中應(yīng)用巴曲亭紗布?jí)浩戎寡娠@著增加切口甲級(jí)愈合率，在條件允許的情況下特別是患者存在切口愈合不良高危因素時(shí)可考慮使用。

［1］吳肇漢.外科學(xué).第七版.人民衛(wèi)生出版社，2008:132.

［2］紀(jì)光偉.高頻電刀對(duì)膽囊手術(shù)切口愈合影響的臨床研究.臨床外科雜志，2004，12(7):409-411.

［3］張建兵.腹部手術(shù)切口愈合不良的相關(guān)因素及防治.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(33):63-66.

［4］劉齊寧，龐曉宏，柯寶君.巴曲亭對(duì)脊柱手術(shù)的止血效果及患者出凝血功能的影響.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(14):1318-1320.

［5］韋軍民，朱明煒，張忠濤，等.尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)腹部手術(shù)切口止血作用的有效性和安全性.中國(guó)新藥雜志，2007，16(14):1127-1129.

［6］焦向陽，毛學(xué)文，牛力春，等.巴曲亭與白眉蛇毒血凝酶在婦科手術(shù)止血作用的對(duì)比觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(10):1391-1392.

［7］紀(jì)光偉，吳遠(yuǎn)志，黃安，等.高頻電刀對(duì)腹部切口愈合影響的臨床研究.腹部外科，2003，16(5):288-289.