慢性咳嗽病因分析及探討

鄭林 左明晏

咳嗽時間持續在8周以上，又無明顯肺疾病證據的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統常見的臨床癥狀之一。臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。在門診或住院工作中經常見到同一個慢性咳嗽患者常常因多種因素得出不同的診斷，使許多慢性咳嗽患者治療效果也不十分理想，因此正確診斷慢性咳嗽病因是有效治療的關鍵。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年9月至2010年3月我院呼吸內科門診106例慢性咳嗽患者，男59例，女47例，年齡18～66歲，平均41歲。診斷標準:慢性咳嗽定義［1］:咳嗽為惟一，或主要癥狀，時間持續8周以上，胸片無明顯病變。

1.2 方法 106例患者全部有血常規，胸片或胸部CT檢查。懷疑咳嗽變異性哮喘(CVA)和氣道高反應性患者均有氣道舒張試驗或氣道激發試驗檢查。胃食管返流，或上氣道咳嗽綜合征(UACS)患者分別有胃鏡和耳鼻喉科鼻咽部檢查作為診斷依據，部分患者予纖支鏡檢查排除內膜結核或腫瘤等。

表1 慢性咳嗽病因分析(例，%)

CVA、UACS、EB、CERC 是慢性咳嗽主要因素，其與非常見病因(慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、左心衰竭、肺間質纖維化、其他)做統計學比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

1.3 療效判定［2］以治療2周為參考標準，顯效:咳嗽、咳痰癥狀消失;有效:咳嗽、咳痰癥狀次數明顯減少，程度明顯減輕;無效:咳嗽、咳痰癥狀未見明顯改善。

2 結果

2.1 男女患者咳嗽發病率 男性慢性咳嗽患者發病率為55.66%，女性顱腦外傷患者發病率為44.34%，兩者之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 病因構成表 慢性咳嗽病因類型與分布率的關系

2.3 治療效果 106例慢性咳嗽患者的經過病因治療，痊愈31例，顯效42例，有效20例，無效13例，總有效率88，30%。

3 討論

3.1 咳嗽的病因診斷 逐步檢查，從常見原因著手。氣道舒張試驗和/或氣道激發試驗陽性表示患者氣道反應性增高，是支氣管哮喘的特征之一，診斷為CVA。臨床上氣道激發試驗陽性發生在第6管時，如果患者伴有發作性氣短、憋氣，甚至有哮鳴音出現，診斷為支氣管哮喘沒有異議;如果僅以干咳為主要癥狀，應結合臨床其他癥狀綜合判斷。以干咳為主要癥狀的患者，氣道激發試驗陽性出現在第6管至第8管前應診斷為氣道變應性咳嗽;氣道激發試驗陽性反應發生在第8管以后，視為無臨床意義。氣道舒張試驗和/或氣道激發試驗陰性的慢性咳嗽患者可根據相關病史行喉鏡(或纖維支氣管鏡)檢查，患者常見有咳嗽、咳痰癥狀外，多伴有鼻塞、鼻腔分泌物增加、鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等，鏡下鼻黏膜常呈現蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕等表現。部分鼻黏膜肥厚或充血樣改變，或口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。慢性咳嗽的咽炎患者表現為咽部黏膜蒼白或水腫，或咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。具有慢性胃炎、食管炎的慢性咳嗽患者，可選擇性行胃鏡檢查，胃鏡表現食管中下段四壁黏膜呈斑片狀充血，黏液較多，但E-G線清楚，黏膜未見撕裂。黏液湖呈草綠色渾濁樣，量多，胃竇及胃體黏膜充血水腫，全胃未見潰瘍及腫物，胃角弧形，光滑。幽門開放狀態，降段未見異常。對一些表現為刺激性咳嗽的慢性患者，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應性的證據，可采用誘導痰檢查排查EB。目前對EB的研究發現，其誘導痰表現為Eos的增加，其活化標志物嗜酸細胞陽離子蛋白濃度也明顯增高。EB患者Eos明顯增多＞3%示為有意義。

逐步檢查，不排除非常見原因。臨床除了通過病史、體征，結合具體咳嗽表現的相關癥狀，除針對性氣道舒張試驗和/或氣道激發試驗、纖支鏡檢查、胃鏡、耳鼻喉等外，還可選擇性行心臟彩超、腦鈉肽、免疫方面的檢查，排查衰竭、間質纖維化、其他原因等引起的慢性咳嗽。

3.2 慢性咳嗽患者病因治療的臨床實踐體會 診斷性的病因治療，不可以濫用止咳類藥物。在較多慢性咳嗽患者未行相關檢查前，對懷疑變異性哮喘的患者可使用適量激素、氣管擴張劑等治療;對懷疑UACS可使用適量激素、氣管擴張劑等治療首選第一代抗組胺藥+減充血劑;變應性鼻炎:鼻腔吸入糖皮質激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選;對懷疑EB的患者，通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質激素，2次/d，持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑:布地奈德干粉劑，2次/d，應用時間一般2～4周。初始治療可聯合應用潑尼松口服，10～20 mg/d，持續3～7 d。目前認為，EB、CVA和哮喘本質也許是一樣的，EB可能是疾病的更早期階段，為此，及早治療可防止其發展成哮喘;對懷疑CERC的患者，使用多巴胺拮抗劑類的安、嗎丁啉等促進食管、胃的排空，增加LES的張力，使用組胺H2受體拮抗劑西咪替丁或質子泵抑制劑奧美拉唑降低胃酸，輔以止咳、祛痰等治療，才會取得效果。

［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷和治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，2005，28:738.

［2］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2009，32:407.