經DDS泵門靜脈化療聯合肝動脈插管化療栓塞在肝癌合并門靜脈癌栓術后治療中的作用

孫勝波 韓傳吉 張煥虎 周少杰 王文昌

ObjectiveTo approach the contribution of chemotherapy of TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization)associated PVC(portal vein chemotherapy)per-DDS(Drug Delivery System)to prevent the recurrence of hepatic cell cancer(HCC)and portal vein tumor thrombus(PVTT).MethodsWe treated 97 cases with HCC and PVTT from January 2006 to January 2008，resceted the tumor and tumor thrombus of all cases，random divided them into 3 groups.Give the TACE only to group A，PVC per-DDS only to group B ，TACE and PVC per-DDS to group C.Follow-up visit and contrast the disease free survivals(DFS)and accumulative survival rates between the 3 groups at 6 months，1year and 2 years after the operation.ResultsThe contrast the DFSs and accumulative survival rates of group C all exceeds group A ’s and group B ’s at 6 months，1year and 2 years after the operation.There is difference with significance only at 2 years after the operation.Conclusion

For the patients with HCC and PVTT，the chemotherapy of TACE associated PVC per-DDS can elevate their forward DFSs and accumulative survival rates campared with the TACE only or PVC per-DDS only after resceted the tumor and tumor thrombus.

Hepatic cell cancer;Portal vein tumor thrombus;Transcatheter Arterial Chemoembolization;Drug Delivery System;Portal vein chemotherapy

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，年病死率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第2位［1］。部分肝癌患者并發門靜脈癌栓［2］，其直接導致腫瘤肝內播散、加重門脈高壓并影響肝功能。伴發肉眼癌栓的肝癌患者如不經治療大多在確診3～4個月內因食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝功能衰竭死亡［3］。目前認為只要條件允許，應行手術切除腫瘤，同時取出門靜脈癌栓，再配合肝動脈、門靜脈化療栓塞或灌注化療、超聲介入治療、放射治療、免疫治療等其他方法。本研究對比分析了肝癌腫瘤切除并取門靜脈癌栓后單行TACE及聯合行經DDS泵PVC和TACE對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年1月收治的97例有手術指征的肝癌合并門靜脈癌栓的患者隨機分成3組，均行腫瘤切除并取門靜脈癌栓。A組30例，其中男23例，女7例，年齡37～74歲，平均年齡53.2歲，單行 TACE;B組26例，其中男19例，女7例，年齡40～71歲，平均年齡56.1歲，單行經DDS泵PVC;C組31例，其中男25例，女6例，年齡41～75歲，平均年齡54.7歲，聯合行經DDS泵PVC和TACE。

病例入選條件:①肝功能child pugh分級B級以上;②腫瘤單發且直徑≤5 cm或腫瘤不超過2個，最大直徑之和≤5 cm且位于同一半肝內;③腫瘤未發生破裂及出血;④病理證實為肝細胞肝癌。

1.2 手術操作 三組均切除腫瘤，經肝斷面門靜脈斷端取栓并向門靜脈內注入絲裂霉素10 mg;B組及C組經胃網膜右靜脈置入DDS泵的化療管與泵體連接，泵體埋于切口附近的皮下脂肪下，其內推注肝素鹽水抗凝。

1.3 化療方案

1.3.1 門靜脈化療 術后3周如無化療禁忌證，則開始經DDS泵PVC:亞葉酸鈣0.2 g，d1;替加氟1.0 g/d維持10 h持續勻速泵入，d1～5;絲裂霉素10 mg d5。間隔6周左右重復，共4周期。

1.3.2 肝動脈插管化療栓塞:術后6周左右如無禁忌證，則開始TACE:經股動脈穿刺插管，超選肝固有動脈后給藥:表柔比星40 mg，卡鉑0.1～0.2 g，氟脲苷1 g，絲裂霉素10 mg，栓塞劑為進口碘化油。藥物種類和劑量根據患者年齡、肝腎功能、全身情況、術中腫瘤情況略有調整。間隔6周左右重復，如無腫瘤復發只做4周期。化療期間需監測血常規、肝腎功能，并根據化療反應調整療程。

1.4 隨訪及評估

1.4.1 隨訪 術后6月內每月查肝功、AFP、B超、胸片，適時行肝臟CT、MRA，半年后每隔2個月復查，1年后延長至3個月。

1.4.2 評估 影像學(CT、MRA)發現腫瘤復發或影像學未發現腫瘤復發但AFP≥400 ng/L均視為腫瘤復發。一旦發現腫瘤復發或轉移及時行進一步治療。

2 結果

表1 A、C兩組患者術后無瘤生存率及累計生存率統計

表2 B、C兩組患者術后無瘤生存率及累計生存率統計

2.1 術后6月、1年無瘤生存率及累計生存率C組高于A組及B組，但均無明顯差異。

2.2 術后2年無瘤生存率及累計生存率C組高于A組及B組，并具有明顯差異。

3 結論

對肝癌合并門靜脈癌栓的患者而言，手術切除腫瘤并取癌栓后行經DDS泵PVC聯合TACE較單行經DDS泵PVC或TACE可有效提高其無瘤生存率及累計生存率，遠期效果愈加明顯。

4 討論

對肝癌合并門靜脈癌栓的患者，目前首選的治療方案為手術切除腫瘤并行門靜脈癌栓取出。樊嘉等［4］報道肝癌并發門靜脈癌栓患者手術治療組術后1、3、5年生存率分別為61.7%、32.3%和22.4%，非手術治療組均于3個月內死亡。梅銘惠等［5］報道了18例肝癌并發門靜脈癌栓患者經手術治療后平均存活15個月，最長27個月?？梢娡饪浦委熆裳娱L肝癌伴門靜脈癌栓患者的生存期和提高生存質量。

肝腫瘤具有雙重血供，中心以肝動脈供血為主，而周邊以及門靜脈癌栓則以門靜脈供血為主。研究表明38.5%小肝癌為雙重供血，＞3 cm的肝癌有75.3%為雙重供血［6］。由于門靜脈壓力遠低于肝動脈，血供不能深入到腫瘤中心。故TACE后腫瘤難以完全壞死。對伴有門靜脈癌栓的肝癌患者而言其手術屬姑息性，血液中及門靜脈壁上殘留大量腫瘤細胞，易致術后腫瘤及癌栓再發。Kumada等［7］認為肝癌患者術前可能已存在微小癌栓及微小轉移灶。門靜脈癌栓術后1年內死亡率相對較高與癌栓通過門靜脈轉移至對側肝葉有關［8］。童穎等［9］報道原發性肝癌伴門靜脈癌栓患者行TACE聯合PVC聯合組1、2年生存率明顯高于TACE組。黎洪浩等［10］報道原發性肝癌根治性切除術后聯合TACE和PVC可明顯降低術后復發率，提高術后生存率。所以可以推斷對肝癌合并門靜脈癌栓的患者術后PVC聯合TACE對預防肝癌復發及門靜脈癌栓有重要臨床價值。

DDS泵的應用避免了門靜脈穿刺帶來的創傷及出血等并發癥。多經胃網膜右靜脈或結腸中靜脈穿刺置管，也可再通臍靜脈置管［11］。本研究選擇簡單易行的經胃網膜右靜脈置管。樊嘉等［12］比較不同化療模式及不同給藥途徑對肝癌合并門靜脈癌栓術后化療的作用及療效后發現持續灌注化療療效明顯優于推注化療。故我們選用門靜脈持續勻速泵入灌注化療。

研究過程中另有部分患者不能耐受PVC聯合TACE，原因多為肝腎功能嚴重受損。故化療過程中需密切觀察患者一般情況及血常規、肝腎功變化。PVC聯合TACE是否會加重肝腎功能損害有待進一步研究。受病例數及隨訪時間限制，研究結果可能存在偏差，有待進一步隨訪觀察。就目前隨訪2年結果來看，肝癌合并門靜脈癌栓患者術后行PVC聯合TACE化療對預防腫瘤及癌栓再發并延長患者生存期限的效果還是值得肯定的。

［1］吳孟超.肝臟外科學.上海科學技術文獻出版社，上?？萍冀逃霭嫔?，2000:306.

［2］Tsai TJ，Chau GY，Lui WY，et al.Clinical significance of microscopic tumor venous invasion in patients with resectable hepatocellular carcinoma.Surgery，2000，127:603-608.

［3］Minagawa M，Makuuchi M，Takayana T，et al.Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor.Ann Surg，2001，233(3):379-382.

［4］樊嘉，吳志全，湯釗猷，等.肝細胞癌合并門靜脈癌栓的手術切除及療效觀察.中華外科雜志，1999，37(1):8-10.

［5］梅銘惠，陳謙，楊景紅，等.肝癌合并門靜脈癌栓的外科處理.外科理論與實踐，2000，5(4):231-233.

［6］Kan Z，Ivancev K，Lunderquist A，et al.In vivo microscopy of hepatic tumors in animal model:a dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases.Radiology，1993，187(3):621-626.

［7］Kumada K，Ozawa K，Okamoto R，et al.Hepatic resection for advanced hepatocellular carcinoma with removal of portal vein tumor thrombi.Surgery，1990，108:821-827.

［8］樊嘉，吳志全，周儉，等.肝細胞癌合并門靜脈癌栓不同治療方法的比較.中華腫瘤雜志，2000，22:247-249.

［9］童穎，楊甲梅，徐峰，闞彤，等.原發性肝癌伴門靜脈癌栓的TACE+PVC聯合治療.中華現代外科學雜志，2004，1(5):678-681.

［10］黎洪浩，區慶嘉，陳積圣，等.肝癌根治性切除術后聯合肝動脈化療栓塞和門靜脈化療對預防復發的價值.中華腫瘤雜志，2000，22(1):61-63.

［11］姜德清，立全晰，丁匯青，等.復方丹參經臍靜脈置管門靜脈灌注預防肝癌復發的臨床研究.實用癌癥雜志，2007，22(4):431-434.

［12］樊嘉，周儉，吳志全，等.不同化療模式及不同給藥途徑對肝癌合并門靜脈癌栓術后化療作用的比較研究.中華肝膽外科雜志，2003，9(6):334-337.