氨溴索在心外科手術(shù)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

梁永福 胡榮波 陳鵬

鹽酸氨溴索是一種具有多種藥理作用的呼吸系統(tǒng)藥物，已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、早產(chǎn)兒和新生兒肺部疾病的治療以及預(yù)防老年患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。我們對(duì)氨溴索在心外科手術(shù)中的作用進(jìn)行了觀察，以了解沐舒坦在心胸外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象2007年7月至2010年4月我科收治的心臟擇期手術(shù)患者共127例。根據(jù)是否使用沐舒坦，將其分為兩組，沐舒坦治療組63例，對(duì)照組:64例，未使用沐舒坦。治療組:男36例，女27例，年齡3～77歲，平均年齡(32±19)歲，其中先天性心臟病矯治術(shù)23例(室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)15例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，法樂四聯(lián)征根治術(shù)4例)，瓣膜置換術(shù)27例(單瓣置換21例，雙瓣置換6例);術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例;肺功能正常，平均轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間(83±30)min，平均阻斷時(shí)間(45±27)min。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)13例，術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例;術(shù)前肺功能正常～輕度減退7例，中度減退6例。對(duì)照組:男36例，女28例，年齡5～74歲，平均年齡(33±18)歲，其中先天性心臟病矯治術(shù)24例(室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)16例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例，法樂四聯(lián)征根治術(shù)3例)，瓣膜置換術(shù)27例(單瓣置換22例，雙瓣置換5例);術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例;肺功能正常;平均轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間(81±32)min，平均阻斷時(shí)間(45±28)min。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)13例，術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例;術(shù)前肺功能正常～輕度損害8例，中度損害5例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)前心功能、肺功能狀況、手術(shù)種類及轉(zhuǎn)機(jī)和阻斷時(shí)間未見顯著差別。

1.2 處理方法 治療組術(shù)前3 d開始應(yīng)用氨溴索6 mg/kg，3次/d，療程7～10 d，對(duì)輕中度肺功能損害的患者同時(shí)加用氨溴索30 mg，氣道霧化，3次/d。對(duì)照組未使用氨溴索及其他呼吸系統(tǒng)藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后的住院死亡率，肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張及呼吸衰竭)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果詳見表1。兩組患者均無死亡病例，氨溴索組1例為非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者，合并2型糖尿病，術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染及呼吸衰竭，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，定時(shí)翻身拍背等措施，痊愈。對(duì)照組有5例肺不張，經(jīng)糜蛋白酶氣道霧化吸入，反復(fù)吸痰，無效，改用氨溴索靜脈滴注加氣道霧化吸入，3～5 d肺葉復(fù)張。兩組均未見心、肝、腎及胃腸道等明顯的不良反應(yīng)。

表1 氨溴索治療組與對(duì)照組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

3 討論

3.1 心外科術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的原因 心外科患者術(shù)后引起呼吸道并發(fā)癥的原因是多方面的。術(shù)前心臟的病變可致不同程度肺實(shí)質(zhì)損害，氣管插管、麻醉、開胸及心功能不全等多種因素也會(huì)影響術(shù)后呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。值得注意的是體外循環(huán)觸發(fā)的炎癥反應(yīng)綜合征，常造成肺充血、滲出和水腫，特別是肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，導(dǎo)致肺泡萎陷［1～4］，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難，進(jìn)而可發(fā)生肺炎、肺不張甚至呼吸衰竭。

3.2 氨溴索的藥理作用

3.2.1 作用于呼吸道的分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)黏液性及漿液性細(xì)胞的分泌功能，提高漿液細(xì)胞的分泌能力，裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纖維，抑制黏液腺和杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白合成，降低痰的黏稠度，使痰液變得稀薄，易于咳出。同時(shí)該藥還可增加呼吸道纖毛擺動(dòng)頻率和強(qiáng)度，加強(qiáng)呼吸道排痰動(dòng)力，對(duì)從肺泡到支氣管整個(gè)呼吸道都具有廓清作用［5］。本組中也觀察到氨溴索組在痰液黏稠度、排痰難度等方面明顯低于對(duì)照組。

3.2.2 減少炎癥介質(zhì)的釋放及促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌。CPB術(shù)后可導(dǎo)致肺微循環(huán)障礙，使肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)減少，引起肺不張［4］。氨溴索的作用是可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，降低肺泡表面的張力及黏液的黏著力，改善氣道黏膜纖毛區(qū)及無纖毛區(qū)的分泌物的輸送，維持肺泡的穩(wěn)定及末端氣道的通暢，增加換氣，提高肺泡細(xì)支氣管的清除能力。本組中氨溴索組肺不張發(fā)生率為3.2%，明顯低于對(duì)照組(12.5%)，表明氨溴索在防治肺不張方面所起的重要作用。

3.2.3 對(duì)抗生素生物利用度的影響:沐舒坦可以改變氣道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動(dòng)，它與抗生素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可使肺組織內(nèi)的抗生素濃度增高，增強(qiáng)其殺菌能力，與抗生素有協(xié)同作用。本組結(jié)果也說明其在該方面的作用。

綜上所述，氨溴索可減少心外科患者術(shù)后咳嗽、痰液黏稠度，降低排痰難度，并能預(yù)防和治療術(shù)后肺不張，對(duì)防治肺部感染也有一定作用，未見明顯的不良反應(yīng)，在在心外科手術(shù)圍術(shù)期的有較重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］Hoblfeld J，F(xiàn)abel H ，Hamm H.The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease.Eur Resp J，1997 ，10(2):482.

［2］Fegiz G.Prevention by ambroxol of bronchopulmonary complications after upper abdominal surgery:double2blind Italian multicenter clinical study versus placebo.Lung ，1991 ，169(2):69.

［3］Von Seefeld H ，Weiss J M，Rensch H.The role of pulmonary surfactant in obstructive airway disease.Fortschr Med ，1984 ，102(39):977.

［4］唐白云，陳光獻(xiàn)，張希，等.鹽酸氨溴索可減少心內(nèi)直視手術(shù)后肺不張.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(4):286-288

［5］朱科明，李申.沐舒坦對(duì)呼吸系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制.國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2001，22(1):49-51.