急診重癥監護病房患者醫院感染病原菌監測及耐藥性

何祖光

(萍鄉市第二人民醫院檢驗科，江西 萍鄉 337000)

隨著抗菌藥物在臨床上的使用，耐藥菌株、多重耐藥菌株不斷增多，多重耐藥菌株已成為臨床治療面臨的棘手問題，也是抗感染失敗的原因，為合理、有效的使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生，筆者對急診重癥監護病房患者醫院感染病原菌及耐藥性進行了回顧，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2007年9月至2009年3月本院急診重癥監護病房符合醫院感染診斷標準的46例患者痰、尿、分泌物等分離無重復性的106株病原菌，同一患者同一部位分離的同一菌株只統計1次，去除重復株，46例患者中重癥顱腦損傷22例，復合多發傷11例，腦出血9例，其它4例。

1.2 菌株分離鑒定：標本接種、培養，菌株分離，鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版進行，質 控 菌 株 ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC33186、由省臨床檢驗中心提供。

1.3 藥敏試驗 采用K-B紙片法，判斷標準NCCLS2006版。

1.4 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測 采用苯唑西林紙片法、超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測，采用雙紙片擴散法，耐高水平慶大霉素(HRLA)檢測：采用含慶大霉素120μg/片紙片法。

2 結果

2.1 病原菌構成比 共分離無重復菌株106株，共16種細菌和2種真菌，非發酵菌43株占40.5%，腸桿菌科細菌25株占23.6%，葡萄球菌、腸球菌各10株，各占9.43%，真菌17株占16.0%，見表1。

2.2 標本構成比 痰標本67份占67.6%，尿19份占19.2%，分泌物6份占6.1%，引流液2份占2.0%，血2份占2.0%，糞便2份占2.0%，腦脊液1份占1%。

2.3 菌株分布 106株病原菌中鮑曼不動桿菌、銅綠假單孢菌、嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥伯克霍爾德菌均為多重耐藥株，25株腸桿菌中14株產ESBLs。10株葡萄球菌中8株為耐甲氧西林株，10株腸球菌均為耐高水平慶大霉素株，10株腸球菌中7株屎腸球菌，3株糞腸球菌，同一患者感染≥2種病原菌的有30 例(65.2%)。

表1 分離菌株構成比

2.5 革蘭陰性桿菌耐藥率見表2，革蘭陽性球菌耐藥見表3。

3 討論

急診重癥監護病房為一些有嚴重基礎疾病，免疫功能低下患者，由于住院時間長，侵入性操作，大劑量、經驗性、預防性，長期不合理應用抗菌藥物易造成醫院感染發生。本調查證實急診重癥監護病房患者感染以多重耐藥條件致病菌為主，感染以復數菌為主，同一患者≥2種病原菌的有30例占65.2%，混合感染發生率遠遠高于許敬等[1]報導的32.94%，可能與廣譜抗菌藥物大劑量使用導致機體菌群失調致二重感染及免疫功能低下有關，感染部位以呼吸道為主占67.9%，其次為泌尿道，在革蘭陰性桿菌中分離的以多重耐藥的非發酵菌為主占40.5%，與國內報導一致[2]，鮑曼不動桿菌耐藥相當嚴重，且具有獨特性，除亞胺培南100%敏感，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的敏感性外，對其它抗生素耐藥率均≥80%。銅綠假單孢菌對多種抗菌藥物耐藥，有報導稱[3]：銅綠假單孢菌耐藥機制復雜，主要有酶修飾作用，模孔蛋白缺乏，靶位改變和反泵輸出等多種耐藥機制。

表2 革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

表3 革蘭陽性球菌耐藥率(%)

腸桿菌科細菌普遍易產生超廣譜β-內酰胺酶，本次調查中腸桿菌科細菌為25株占23.6%，25株中14株產ESBLs占56%，其中大腸埃希菌產ESBLs占60%，肺炎克雷伯菌產ESBLs占50%，明顯高于陳明鈞等[4]報導的全國重癥監護病房大腸埃希菌35.3%，肺炎克雷伯菌32.7%，說明我院ESBLs的產生相當嚴重，應引起臨床醫生的高度關注，由于產ESBLs是細菌染色體外質粒介導的超廣譜β-內酰胺酶，易在菌株間快速廣泛的傳播，給臨床治療帶來困難，特別是許多產ESBLs菌株在體外表現出對三代頭孢菌素敏感，而在感染者體內表達耐藥[5]，因而臨床治療時應首選亞胺培南，其次為頭孢哌酮/舒巴坦。盡管革蘭陰性桿菌在醫院感染中占主要地位，革蘭陽性球菌也不容忽視，本組調查中，革蘭陽性球菌20株占19%，10株葡萄球菌中8株為耐甲氧西林菌株，10株腸球菌均為耐高水平慶大霉素株，7株屎腸球菌和3株糞腸球菌除萬古霉素敏感外均耐藥，說明我院革蘭陽性球菌耐藥非常嚴重，應明確抗菌藥物使用指征，減少不必要的抗菌素濫用，另外真菌分離17株占16%，主要為白假絲酵母菌，真菌感染與患者長期、反復住院，大劑量使用抗菌藥物導致正常菌群失調有關。

總之，我院急診重癥監護病房患者分離菌耐藥性非常嚴重，在治療過程中應盡可能以病原菌培養和藥敏結果作為抗菌藥物使用的依據。只有這樣才能降低細菌耐藥率，減少真菌感染發生，另外加強抗菌藥物的監管，合理選擇和使用抗菌藥物對延緩和降低細菌耐藥性具有重要作用。

[1]許 敬,劉 敏,史 莉.重癥監護病房復數菌感染的臨床調查[J].中華醫院感染雜志,2004,14(5):517-518.

[2]府偉靈,余桂森,徐詠濤,等.重慶地區1325株細菌的分離鑒定及其耐藥性調查[J].中華醫院感染雜志,1999,9(3):58-60.

[4]陳民鈞,王 輝.中國重癥監護病房革蘭陰性桿菌耐藥性連續7年監測研究[J].中華醫學雜志,2003,83(5):378-381.

[5]葉曉蘭,王若倫,林紅燕,等.產超廣譜β-內酰胺酶、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥譜動態觀察[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(5):492-495.