規范化檢驗申請單在分析前質量控制中的作用

徐友妹，楊 柳，許 雯

(江西中醫學院附屬醫院，江西 南昌 330006)

眾所周知，醫院是一個高風險的行業，醫療服務的質量與病人的健康直接相關，而實驗室的質量管理直接影響著臨床檢驗的結果。隨著臨床檢驗診斷學的快速發展和更多更新的技術的應用，檢驗與臨床的聯系越來越密切，因此成為診療工作中的重要組成部分。在實驗室全面質量控制中，分析前質量控制是實驗室全面質量控制(TQC)的重要組成部分，需要臨床和實驗室之間多方面的聯系、咨詢和監督，共同來加以保證[1]，因此《臨床實驗室管理辦法》第十五條指出：實驗室應當有分析前質量保證措施。按分析前階段時間順序，從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止，它包括檢驗申請、患者準備等[2]。為保證檢驗分析過程在控，保證檢驗結果真實客觀地反映患者當前病情，其中很重要的一點就是檢驗項目的正確選擇以及臨床醫生正確地填寫檢驗申請單。檢驗單是臨床疾病診斷的重要依據之一，它包括各種檢驗申請單和報告單，既是臨床醫師與檢驗科聯系的紐帶和橋梁，又是重要的醫療文書和法律依據。近年來，隨著患者自我保護意識的增強和醫療糾紛的增多，由于檢驗單的問題而引發的醫療糾紛也屢見報道。因此，檢驗單的標準化管理已勢在必行[3]。臨床檢驗報告單同時也是重要的醫療文件之一，檢驗報告單正確表達對于醫療質量有著密切聯系。在國務院令第351號《醫療事故處理條例》中第八、九、十、十六、二十八條對檢驗申請單和報告單做了明確的要求[4]。但由于其影響非檢驗科工作人員可控，常易被人們所忽視。現通過對2007～2009年江西中醫學院附屬醫院46890份檢驗申請單不合格因素隨機分類調查，探討規范檢驗申請單的填寫在確保實驗室全面質量控制中的重要性，結果如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2007～2009年江西中醫學院附屬醫院住院部檢驗申請單，從每年、每月檢驗申請單中按50%的比率隨機抽取46890份檢驗申請單作為被調查對象。

1.2 方法

將檢驗申請單按字跡潦草、性別錯誤、年齡錯誤、住院號錯誤、科室錯誤、床號錯誤、無診斷或用藥情況、無標本選擇、項目選擇不合格(重復選擇或選擇項目不適當)、無申請醫生蓋章(簽字)、無送檢日期分為14個影響因素進行調查，檢查中發現問題逐項記錄，然后分類、分別統計出各年不合格率并對各不合格因素所占的比率進行分析。

2 結果

2007年～2009年住院病人隨機抽樣46890份檢驗申請單不合格因素調查結果見表1。

3 討論

從表1中可見，46890份住院病人檢驗申請單不合格因素調查分析中，不合格因素共分14類；2007年不合格率為 36.65%，2008年為 18.11%，2009年為17.37%；總體走勢是走低的，具體來看，科室有誤和性別有誤兩項指標小幅度上升，其余幾項均不同程度的降低、抑或持平。

3.1 檢驗申請單字跡不清、住院號、科室、床號等有誤，無醫生蓋章、無標本類型或標本類型填錯等因素可導致檢驗科工作人員二次核對病人姓名等相關資料，嚴重打亂了正常的檢驗工作 ，延長操作時間，檢驗結果出現姓名、床號或科室錯誤，將直接影響檢驗結果是否能夠快速到達臨床醫生手中和檢驗計費出現失誤(張冠李戴)，引起病人投訴和糾紛[5]。

3.2 我們在檢驗科的日常工作中，特別是分析前，患者的準備就是影響檢驗結果的重要因素之一。它主要包括：患者狀態、飲食、以及服用藥物史。患者狀態具體是指不可變因素(如：年齡、性別等)以及可變的因素(如：情緒、運動與否等)；服用藥物史是指：患者是否存在可能干擾檢查結果的服藥史？患者的飲食是指：是否存在干擾結果的飲食？如早餐過后再做肝功能，相關酶會升高。而前表中的病人性別、年齡有誤、沒有診斷或用藥情況等不合格因素以及無樣本類型和送檢標本的時間等，這導致不能排除相關檢驗結果的影響因素，在臨床檢驗工作中，工作人員難免會兩難，導致無意義的重復的檢查，既有可能加重患者的經濟負擔，更有可能耽誤患者的病情，進而影響患者的治療。

表1 2007～2009年對46890份申請單不合格分類調查表

3.3 如何選擇合適的實驗項目是診斷、治療疾病的前提條件，不同疾病有其不同的病理生理，即使同一種疾病的不同時相也是不一樣的。而特異性診斷實驗就是檢測不同病因引起或不同病理過程中出現的標志物的實驗。如診斷心肌梗死的肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，在不同病程中所得的檢測結果是不同的[6]。從表1中可見，申請目的不明確或者醫師無蓋章等不合格因素，就可能導致無效重復檢測和錯誤臨床診斷。

我們看到，從2007年到2009年，檢驗申請單不合格率的總體趨勢是逐年下降的，根本原因是因為我院檢驗科本身承擔起檢驗項目選擇中的推薦責任，向臨床醫生介紹推薦新的、有效的檢驗項目，讓臨床醫生對實驗的方法學、臨床診斷意義及對實驗的生理、病理和藥理等因素盡可能有較深入的了解，正確選擇合適的檢驗項目[7]。正是由于檢驗科的努力，加強了與臨床之間協調和溝通，才使得檢驗申請單不合格率明顯下降。而其中部分不合格因素逐年上升的原因，主要原因仍然是部分臨床醫生對正確規范填寫檢驗申請單的不重視。衛生部出臺的《病歷書寫基本規范》中，第三十條輔助檢查報告單的書寫要求就是專門針對規范臨床醫生在醫療活動過程中形成文字等資料行為規范的，臨床醫生應該嚴格按照此文件執行操作[8]。

由此可見，檢驗申請單的規范化填寫對檢驗分析影響是非常重要的。目前相當一部分醫院沒有實行電子化管理，檢驗科工作人員對患者基本情況的認識，主要依賴于檢驗申請單。臨床對病人的診斷，治療同樣離不開檢驗科及時提供的準確檢驗結果。臨床檢驗結果準確、可靠是臨床檢驗工作的首要前提，而標本的質量保證是基礎。沒有好的標本，檢測系統無法獲得可靠結果，質量控制方法也無能為力。臨床醫護人員對整個實驗過程和影響因素應加強了解，充分認識檢驗申請單的正確填寫、病人的準備和識別、抗凝管的正確選擇、標本的采集、保存和運輸等每一個環節都影響標本進入實驗室前的質量，都是影響檢驗質量的重要因素。

我們提倡簡化檢查檢驗申請單，細化輔診報告單。但簡化不是隨意簡單化，在實際應用中應嚴謹、規范、標準、科學[9]。通過檢驗與臨床相互協調、規范管理，加強工作責任心、嚴格按申請單上面的要求填寫。醫院通過定期檢查、加強職業道德教育，醫技人員都以病人為中心、質量為核心，盡職盡責，一定能使申請單更為規范化，共同將分析前質量控制影響因素降到最低。

[1]閆 宏,劉建立,張沁芳,等.標本質量和檢驗申請單對檢驗質量的影響[J].山西醫藥雜志,2004,(33):311-312.

[2]衛生部辦公廳.《臨床實驗室管理辦法》文件,2006.

[3]張淑芳,谷海瀛.關于檢驗單標準化管理的建議[J].中華檢驗醫學雜志,2006,29(1):89.

[4]王開正.臨床檢驗報告規范討論[J].臨床與護理工程,2005,20(20):52.

[5]許 斌.醫院檢驗科如何適應《醫療事故處理條例》[J].臨床檢驗雜志,2003,21(2):114-118.

[6]周 新,涂植光.臨床生物化學和生物化學檢驗[M].第三版,北京:人民衛生出版社,2005:288-290.

[7]ISO,Quality Management In The Medical Laboratory[S].ISO/FDIS 15189.

[8]衛生部,國家中醫藥管理局,《病歷書寫基本規范》.衛醫發[2002]190號文件.

[9]徐建國,翟秀軍.簡化檢查檢驗申請單[J].醫學信息,2006,19(1):157-158.