產后出血的原因及防治研究

陳啟松

（四川省越西縣第一人民醫院，四川越西 616650）

產后出血的原因及防治研究

陳啟松

（四川省越西縣第一人民醫院，四川越西 616650）

目的：探討產后出血的原因及防治措施。方法：對本院婦產科2005年1月～2010年1月的產婦資料進行回顧性分析。結果：產后出血占同期分娩數的2.3%，出血原因分別為子宮收縮乏力、胎盤因素、產道撕裂、凝血功能障礙、彌散性血管內凝血。結論：正確掌握時機，正確判斷和處理產后出血，對挽救產婦的生命有重要意義。

產后出血；防治；原因

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指分娩時，在胎兒娩出后24 h之內，出血達500 ml以上。PPH是引起產婦死亡的重要原因之一，尤其在邊遠少數民族地區的農村情況更為嚴重。對本院婦產科2005年1月～2010年1月的產婦資料進行回顧性分析，探討產后出血的原因及防治措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取本院婦產科2005年1月～2010年1月的產婦資料，共有 3 380 例產婦分娩，年齡 19～43 歲，平均（26.7±6.5）歲；初產婦2 542例，經產婦838例；孕37～46周。

1.2 方法

對上述產婦的臨床資料進行回顧性分析。

1.3 產后出血的診斷標準及估計

胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml。采用容積法加面積法。容積法：胎兒娩出后立即將積血器置于產婦臀下收集出血；面積法：按血液浸透敷料面積每1 cm2為1 ml計算失血量。

2 結果

2.1 產婦出血發生率

3380例產婦共發生產后出血78例，占同期分娩數的2.3%。出血量為 500～1 000 ml者 72 例，1 000～2 000 ml者 4例，>2 000 ml者2例。

2.2 分娩方式

78例產后出血產婦中自然分娩39例（50.0%），剖宮產36例（46.2%），胎吸助產 3例（3.8%）。

2.3 產后出血原因分析

產后出血原因分別為子宮收縮乏力（70.5%）、胎盤因素（15.4%）、產道撕裂（10.2%）、凝血功能障礙（2.6%）、彌散性血管內凝血（1.3%），見表 1。

表1 產后出血原因分析

3 討論

3.1 PPH的原因

PPH的原因主要為：①子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，約占產后出血總數的70%～75%。②由于胎盤問題而引起的出血。在第三產程，如果胎盤剝離不完全，一部分與子宮壁分離，其他部分尚未剝離或大部分排出，還有一小部分未排出而滯留在子宮腔內，都可影響子宮收縮而導致血不止；有時部分胎盤和子宮壁粘連或植入子宮壁內，不能自然分離，而從其他已剝離部分出血，這種出血量往往很大。③分娩過程中產道撕裂，也可發生大量出血。常見于胎兒過大、急產或手術產時，均可使產道發生不同程度的撕裂，裂傷重時可發生大出血；如果施行會陰切開后，不注意止血，也可造成出血過多。④產婦本人凝血功能障礙。如果產婦患有全身出血傾向性疾病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等，均可引起產后出血；重癥病毒性肝炎，也可引起產后出血，雖不多見，但后果非常嚴重。⑤產科的彌散性血管內凝血（DIC）亦常引起產后大出血[1]。

3.2 目前基層醫院在PPH的救治過程中存在的主要問題

首先，發生子宮下段破裂、宮頸、陰道及會陰裂傷的原因與當地鎮衛生院不恰當地使用縮宮素有關。子宮破裂分自然破裂和損傷破裂，自然破裂最常見原因為梗阻性難產。例1患者為經產婦，胎兒體重3 500 g，無梗阻因素存在，為自然分娩，但由于衛生院曾給產婦縮宮素助產，有可能滴速過快造成過強宮縮，表現在產程短，而軟產道不能在短時間內同步擴張，最終導致子宮下段破裂、宮頸、陰道及會陰裂傷。這就再次提醒產科臨床工作者，要嚴格掌握縮宮素的使用指征，對無禁忌證的孕產婦在使用縮宮素助產時，一定要按照縮宮素使用規定的濃度和滴速，由專人負責管理產程，根據宮縮強度隨時調整縮宮素的濃度和滴速。其次，僅以宮頸、陰道裂傷來滿足對出血原因的解釋，診斷思路比較狹窄。別外，在實際臨床工作中，在排除宮縮乏力、胎盤滯留、原發性凝血功能障礙等常見出血原因后，軟產道裂傷經縫合止血，陰道出血仍未止，應考慮子宮下段等軟產道深部組織的裂傷。最后，子宮下段破裂口常為縱形，部位以左前壁較多，這是由于：①左側卵巢靜脈進入左腎靜脈時呈90°角，使左側闊韌帶易發生靜脈淤血，組織缺氧、脆弱；②子宮右旋時，子宮下段之左前方受到胎先露及恥骨弓的壓迫，血供較差，易發生破裂，這對以后遇到類似患者進行診斷和處理有一定的啟發作用[2]。

3.3 防治措施

3.3.1 預防措施

PPH絕大多數是可以預防的，預防措施包括：要做好計劃生育，避免生育次數過多或多次人工流產、刮宮；妊娠期要定期作產前檢查；分娩時不要過分緊張；有高危因素者應當提前住院待產，分娩前作好產后流血的預防及分娩時的搶救工作準備。

3.3.1 .1 首先加強孕期檢查 加強孕期檢查便于及時發現高危險因素，及時向孕產婦及其家屬建議到有條件的專科醫院治療原發病灶，特別是通過產前檢查發現胎兒巨大、骨盆狹小、產道狀況不佳以及雙胞胎、羊水過多等孕產婦，應做好準備工作，提前到有條件的醫院住院分娩。另外孕產婦產前檢查對預防艾滋病母嬰傳播項目的實施意義深遠。通過艾滋病病原學檢測和咨詢，及時檢測可以使人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的孕產婦盡早得到預防母嬰傳播服務項目以及其他HIV相關的預防、治療和關愛服務。

3.3.1 .2 注意并正確處理產程 應注意繼發性子宮收縮乏力導致的第二產程延長；第三產程不能過早擠壓子宮或牽拉臍帶，以免胎盤剝離不全；胎盤娩出后，應仔細檢查胎盤是否完整，避免因殘留導致出血。

3.1.3 .3 做好產后訪視 產后訪視對預防和及時發現PPH都很重要。產后24 h內，尤其是最早2 h，除了嚴密觀察產婦的呼吸、脈搏、血壓等生命體征外，還需重點注意宮底高度和陰道出血量。鼓勵產婦與新生兒及早接觸、早哺乳，可幫助增強子宮收縮。特別需要嚴密觀察陰道流血量。正常情況下24 h內陰道流血量＜500 ml。不能只憑目測，簡單易行的方法是將流出的血量收集到有刻度的彎盤內或將彎盤直接墊于臀部下接收流出血液。

3.3.1 .4 嚴格掌握縮宮素的使用指征 對無禁忌證的孕產婦在使用縮宮素催、助產時，一定要按照縮宮素使用規定的濃度和滴速，應有專人觀察產程進展、監測宮縮、聽胎心率及測量血壓，根據宮縮強度，隨時調整縮宮素的濃度和滴速。例2患者在當地鎮衛生院待產期間曾用縮宮素來靜滴助產，雖然經詢問當地鎮衛生院助產醫生，其靜滴濃度為1%，但實際濃度很難了解，尤其是滴注速度難以知道。在農村邊遠民族地區的鄉鎮衛生院濫用縮宮素的現象屢見不鮮，就該產婦而言，產程時間很短，第一產程為2.5h，第二產程為20min，如此短的產程，宮縮很強烈，軟產道不能在短時間內擴張，即產道擴張與宮縮強度及胎頭下降速度不同步，極易造成產道裂傷，發現子宮頸、陰道及陰道穹隆裂傷，此即是一個濫用縮宮素的有力證據。

3.3.2 治療措施

一旦發生PPH，應通過正確判斷，爭分奪秒地搶救患者，避免死亡。鄉鎮衛生院遇到PPH，原則上應盡可能組織就地搶救，迅速止血和防治休克。但是要根據自己的技術水平和設備條件量力而行，切忌超能力治療。需要轉院時應先進行緊急處理后，由專人護送到上級醫院。

3.3.2 .1 止血 要根據陰道出血時間來判斷出血原因，根據不同的原因而采取相應的措施。如果胎兒娩出后立即出血，且出血較急，顏色鮮紅，多為軟產道損傷或胎盤僅部分剝離[3-4]；如果出血發生在胎盤娩出后及第三產程，應考慮是否有胎盤殘留或子宮收縮乏力，同時要注意是否存在凝血功能障礙。在基層鄉鎮衛生院，如果無法判斷出血的原因，或者即使判斷出來也無能力處理，應使用10.0 cm×4.6 cm的紗布堵塞陰道或子宮腔達到暫時止血目的后迅速轉診。

3.3.2 .2 防治休克 邊遠地區鄉鎮衛生院，在醫療條件相對較差的情況下，產婦一旦發生PPH，補充血容量、維持膠體滲透壓是防治休克的首選方法。迅速補液、有效擴容是關鍵。輸液應該“先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒”。也可以靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液以及代血漿或低分子右旋糖酐，后二者主要維持人體膠體滲透壓。經處理后產婦病情好轉不佳者，應隨時注意觀測其呼吸、脈搏、血壓及尿量情況，迅速將產婦護送到有條件的上級醫院做進一步處理[5]。

[1]王臨虹,方利文.我國孕產婦死亡的常見原因及其影響因素[J].實用婦產科雜志，2004,20(4):193-194.

[2]黃越華,曾萼.產科干預降低產后出血死亡效果分析[J].中國生育健康雜志,2007,18(4):205-208.

[3]郭玉田,王麗.多元回歸與相關篩選產后出血相關因素[J].中國現代醫生,2008,46(21):45.

[4]蕭麗紅,李慧敏,余紅嬌.101例產后出血臨床分析[J].中國醫藥導報,2007,4(33):121.

[5]陳荔麗,陳樹珍,黃越華,等.降低農村邊遠地區產后出血死亡社區干預措施研究[J].中國婦幼保健,2000,16(9):563-564.

Study on causes and prevention of post-partum hemorrhage

CHEN Qisong
(The First People′s Hospital of Yuexi County,Sichuan Province,Yuexi616650,China)

Objective:To investigate the causes of post-partum hemorrhage and prevention measures.Methods:The birth data of obstetrics and gynaecology in our hospital from January 2005 to January 2010 were retrospectively analyzed.Results:Post-partum hemorrhage account for 2.3%of the total deliveries,the bleeding reasons were uterine atony,placental factors,obstetric tear,coagulation disorder,disseminated intravascular coagulation.Conclusion:Proper timing,the right judge and dealing with post-partum hemorrhage has great significance to save the mother′s life.

Post-partum hemorrhage;Control;Reasons

R714.46+1

A

1674-4721（2010）09（b）-038-02

2010-08-13）