2009年中國CHINET葡萄球菌屬細菌耐藥性監測

朱德妹, 胡付品, 汪 復, 蔣曉飛, 俞云松, 楊 青, 孫自鏞, 簡 翠, 王傳清,王愛敏, 張 泓, 李萬華, 徐英春, 孫宏莉, 倪語星, 孫景勇, 徐元宏, 沈繼錄,胡云建, 艾效曼, 單 斌0, 杜 艷0, 魏蓮花, 吳 玲, 蘇丹虹, 卓 超, 賈 蓓,黃文祥, 張朝霞, 季 萍

1.復旦大學附屬華山醫院,上海 200040;

2.浙江大學醫學院附屬第一醫院;

3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院;

4.復旦大學附屬兒科醫院;

5.上海交通大學附屬兒童醫院;

6.中國醫學科學院附屬北京協和醫院;

7.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院;

8.安徽醫科大學附屬第一醫院 ;

9.衛生部北京醫院;

10.昆明醫學院附屬第一醫院;

11.甘肅省人民醫院;

12.廣州醫學院附屬第一醫院;

13.重慶醫科大學附屬第一醫院;

14.新疆醫科大學附屬第一醫院。

本文報道2009年中國CHINET細菌耐藥性監測系統中葡萄球菌屬臨床分離株耐藥性監測結果。

材料與方法

一、材料

(一)細菌 2009年 1月1日至2009年 12月31日收集全國14所醫院葡萄球菌屬臨床分離株,剔除同一患者相同部位的重復菌株以及呼吸道、傷口和尿液等標本中的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)后共6 859株。按統一方案進行抗菌藥物敏感試驗。

(二)抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司商品。抗菌藥物品種見結果部分。

(三)培養基 藥敏試驗用MH瓊脂為OXOID公司商品。

二、方法

(一)藥敏試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)進行。質控菌為金葡菌ATCC 25923。

(二)結果的判斷和數據分析 按CLSI 2009年版[1]的標準判斷結果,采用WHONET5.4版本統計分析數據。

結 果

一、細菌及其分布

全國14所醫院共收到葡萄球菌屬6 859株。其中金葡菌4 114株,占 60.0%;CNS 2 745株,占40.0%。CNS中表皮葡萄球菌1 361株,占19.8%(1 361/6 859);其次是人型葡萄球菌(7.4%)、溶血葡萄球菌(3.6%)、頭狀葡萄球菌(2.1%)、華納葡萄球菌(1.1%)、腐生葡萄球菌(0.5%)等(表1)。上述菌株中,90.4%自住院患者中分離,9.6%自門診患者中分離。

上述細菌分離自各類標本中,依次為痰液等呼吸道分泌物(36.7%),血液(36.5%),傷口膿液(8.7%),膽汁,胸腹水等無菌體液(4.6%),腦脊液(3.0%),尿液(2.1%),以及前列腺液和陰道分泌物、糞便、導管和插管等其他標本(8.4%)。表皮葡萄球菌是血液和腦脊液中主要分離菌(表2)。

表1 14所醫院葡萄球菌的分布Table 1.Species distribution of the staphylococcal strains isolated from 14 hospitals

表2 14所醫院甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率Table 2.Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus by hospital

二、甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(MRSA和MRCNS)的檢出率

4 114株金葡菌中MRSA的檢出率為52.7%,其中2所兒童醫院的檢出率為8.5%和22.9%,明顯低于其他綜合性醫院的檢出率。其他12所綜合性醫院中,廣州醫學院一附院的檢出率為33.6%,北京協和醫院、新疆醫大附一院、安徽醫大附一院和浙大醫學院附一院的檢出率為40.3%～49.8%,其他醫院為54.2%～78.3%。2 745株CNS中,兒童分離菌和成人分離菌中MRCNS的檢出率大致相仿,MRCNS的檢出率為71.7%(45.7%～90.1%)(表2)。

三、金葡菌對抗菌藥物的敏感性

MRSA對第一代、第二代頭孢菌素高度耐藥,細菌耐藥率達90%以上,并對慶大霉素、克林霉素、紅霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物也呈現耐藥,耐藥率均達80%以上 ;但仍有65.2%和72.2%MRSA對磷霉素和磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感(表3)。除對青霉素、紅霉素和克林霉素外,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)對多數受試藥的耐藥率均＜10%(表3)。在上述2種金葡菌中對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率均為100%,均未發現耐藥株。

四、CNS對抗菌藥物的敏感性

MRCNS對多數受試抗菌藥物的耐藥率高于甲氧西林敏感株(MSCNS),但較MRSA為低。對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率較MRSA高(61.2%和18.5%),約有66.0%和89.0%的M RCNS菌株分別對磷霉素和利福平敏感。MSCNS對受試抗菌藥物的耐藥率與MSSA大致相似,但對磺胺甲唑-甲氧芐啶和磷霉素的耐藥率(30.1%和15.4%)較MSSA(6.5%和1.8%)為高;CNS中亦未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株(表3)。

表3 葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents by methicillin resistance(%)

五、各醫院葡萄球菌屬的耐藥特點

各醫院分離的MRSA對測試藥物的耐藥率有較大的差異(表4)。2所兒童醫院分離株對慶大霉素的耐藥率分別為24.3%和31%,對左氧氟沙星的耐藥率分別為8.8%和34.5%,均低于大多數綜合性醫院;后者對慶大霉素的耐藥率為54.2%～98.2%,對左氧氟沙星的耐藥率為68.5%～99.1%。上海兒童醫院分離的菌株對磷霉素和利福平的耐藥率分別為0和1.4%,是14所醫院中最低的。武漢同濟醫院分離的菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶耐藥率為6.5%,是14所醫院中最低的,但該院對磷霉素(41.2%)和利福平(91.3%)的耐藥率是14所醫院中最高者。重慶醫大附一院(4.8%)、昆明醫學院附一院(10.3%)、北京協和醫院(11.2%)和衛生部北京醫院(16.5%)的分離株對磷霉素的耐藥率明顯低于其他綜合性醫院的菌株。

各醫院分離的MSSA菌株對上述受試抗菌藥的耐藥率均較MRSA低。除青霉素外,大多醫院的MSSA菌株對β內酰胺類的耐藥率低于5%;但新疆醫大附一院的MSSA菌株對氨芐西林-舒巴坦和頭孢唑林的耐藥率分別為10.3%和6.7%。多數醫院的MSSA菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率均低于10%,但安徽醫大附一院和昆明醫學院附一院的MSSA菌株的耐藥率分別為40.3%和48.1%,是14所醫院中最高者。所有受監測醫院的MSSA對磷霉素和利福平的耐藥率均＜10%。上海2所兒童醫院的MSSA株對慶大霉素的耐藥率分別為3.2%和6.4%,對左氧氟沙星的耐藥率為0.6%和2%,是 14所醫院中最低者;其他成人醫院的MSSA分離株對上述2藥的耐藥率大多分別在6.7%～21.2%和5.6%～15.6%。此外廣州醫學院一附院的MSSA菌株對克林霉素的耐藥率為10.3%,是所有醫院中最低者。

各醫院分離的MRCNS的耐藥率亦有較大的差異(表5)。新疆醫大附一院的MRCNS分離株對左氧氟沙星(16.7%)、磷霉素(0)和利福平(0)的耐藥率是所有14所醫院中最低者。廣州醫學院附一院的MRCNS分離株對磷霉素的耐藥率為0,但對磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶的耐藥率高達84.2%,是14所醫院中的最高者。昆明醫學院附一院的MRCNS分離株對慶大霉素的耐藥率(9.7%)是14所醫院中最低者,但其對磷霉素的耐藥率(84.8%)是14所醫院中的最高者。上海華山醫院的MRCNS分離株對慶大霉素(52.8%)、北京協和醫院的菌株對左氧氟沙星(61.8%)和重慶醫大附一院的菌株對利福平的耐藥率(24.2%)均高于其他醫院MRCNS分離株對上述抗菌藥物的耐藥率。

表4 各醫院*金葡菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(1)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表4 各醫院*金葡菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(2)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

各醫院的MSCNS分離株對β內酰胺類抗生素的耐藥率(青霉素除外)為0～4.8%,對利福平的耐藥率亦＜5%,對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別≤7.9%和17.0%,顯示MSCNS對上述抗菌藥物的耐藥率低。但各醫院的MSCNS分離株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率有較大的差異。北京協和醫院、武漢同濟醫院和浙大醫學院附一院菌株的耐藥率為18.4%～24.2%,而昆明醫學院附一院、甘肅省人民醫院和安徽醫大附一院菌株的耐藥率近50%或更高(62.5%)。此外,上海瑞金醫院的菌株對紅霉素的耐藥率為31%,其他醫院的耐藥率均為50%或以上。安徽醫大附一院的菌株對克林霉素的耐藥率是14所醫院中最低者,僅為3.2%;但對紅霉素和磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶的耐藥率是14所醫院中最高者。

表5 各醫院*凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(1)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表5 各醫院*凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(2)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

討 論

本次監測結果與2007年葡萄球菌屬耐藥監測結果[2-3]相比顯示,各類標本中葡萄球菌屬分離株仍以金葡菌為主。無菌體液中分離的CNS主要為表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌和溶血葡萄球菌。

本次監測中MRSA的檢出率較2007年略有降低(52.7%和58.3%),2所兒童醫院分離的MRSA的檢出率(8.5%和22.9%)顯著較成人為低,但不同地區不同醫院的MRSA檢出率有較大的差異。2009年廣州醫學院附一院的MRSA是成人綜合性醫院中檢出率最低者(33.6%),并較該院2007年的檢出率(75.6%)有較大的降低;具類似情況者還有北京協和醫院(40.3%對56.5%)和甘肅省人民醫院(54.2%對67.0%);然而新疆醫大附一院和重慶醫大附一院的MRSA檢出率較2007年有很大的增高(47.0%和31.0%)和(61.9%和 33.3%)。在CNS中,上海復旦大學附屬兒科醫院MRCNS的檢出率為14所醫院中最低者(45.7%)。上述各醫院MRS檢出率的差異可能與各醫院的專業設置和所收治的病種有關。本組資料中,MRSA檢出率(78.3%)最高的衛生部北京醫院286株金葡菌中80.7%是分離自60歲以上的老人;該院分離自ICU和RCU(呼吸科ICU)患者的59株金葡菌中MRSA的檢出率高達94.9%;遠超過該院MRSA檢出率的平均水平。應提請有關管理部門注意。

本組資料顯示不同地區不同醫院的葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率有很大的差異。如2所兒童醫院的 MRSA菌株對慶大霉素的耐藥率分別是24.3%和31.0%,而成人中除浙大醫學院附一院(54.2%)和安徽醫大附一院(62.1%)外,所有10所成人綜合性醫院的MRSA菌株對慶大霉素的耐藥率為80% ～98.2%,遠高于兒童患者的MRSA對慶大霉素的耐藥率。這可能與兒童患者較少應用氨基糖苷類抗生素有關。MS菌株除部分菌株對紅霉素和克林霉素耐藥外,對大多抗菌藥物均較敏感,但安徽醫大附一院和昆明醫學院附一院的MSSA菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率分別為40.3%和48.1%,而其他12所醫院的MSSA對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率不足10%(1.6%～8.6%)。這可能與各醫院的專科設置、抗菌藥物用藥習慣以及醫院對抗菌藥物的管理等有關,是否可能存在耐藥克隆的傳播有待于進一步研究。建議耐藥菌檢出率高的醫院或部門應加強對抗菌藥物的管理和合理應用,并進行流行病學調查,以查明有無耐藥克隆的傳播流行,采取有效控制措施,如加強手衛生和隔離患者等。

甲氧西林耐藥葡萄球菌仍然是目前臨床上的嚴重問題。有文獻報道萬古霉素對金葡菌的MIC漸見增高,其中,異質性萬古霉素中介金葡菌(heterogeneously vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,hVISA)菌株的存在可能是萬古霉素MIC增高的因素之一[4]。有報道萬古霉素MIC為1～4 mg/L的MRSA感染中,不乏采用萬古霉素治療失敗的病例[5]。因此認為hVISA可能是導致萬古霉素治療MRSA感染失敗的主要原因[5-6]。國內報道200株血培養對萬古霉素敏感的M RSA中采用菌群分析法(PAP-AUC)發現13%的菌株為hVISA(26株)和1株VISA,并發現萬古霉素對MRSA的MIC自2005—2007年有逐步增高的趨勢[7],應引起重視。本組資料未發現糖肽類抗生素耐藥的VISA和VRSA菌株。目前已報道的檢測VISA和hVISA方法大多因方法本身的靈敏度和特異度不同,或存在假陽性和假陰性等問題、或方法較煩瑣、費時或價格昂貴等因素限制了它們在常規實驗室應用[8]。但有專家提議臨床遇到萬古霉素治療MRSA感染無效或療效不理想時,可采用宏量E試驗法對接受糖肽類抗生素治療的患者分離株中hVISA進行篩選。如發現為hVISA可疑菌株時,再用改良的PAP法確證,以調整用藥[8]。由于萬古霉素紙片法藥敏試驗結果與萬古霉素MIC測定結果不完全相關,往往出現假敏感現象,2009年CLSI[9]建議萬古霉素對葡萄球菌屬常規藥敏試驗必須采用稀釋法測定MIC代替以往的紙片法,以避免漏檢VRSA和VISA,貽誤臨床治療。

此外利奈唑胺為口惡唑烷酮類抗菌藥,對革蘭陽性菌有良好的抗菌作用。但有文獻報道由于細菌23S rRNA突變和cfr介導的耐藥性(一種質粒介導的耐藥性)導致金葡菌對利奈唑胺耐藥[10]。故2010年CLSI修改了利奈唑胺以往的判斷標準,補充≥8 mg/L(稀釋法)和≤20 mm(紙片法)為利奈唑胺不敏感株的判斷標準[11]。

[1] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Nineteenth Informational Supplement,2009,M100-S19.

[2] 汪復執筆.2007年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2008,8(1):1-9.

[3] 朱德妹,胡付品,汪復,等.2007年中國CHINET葡萄球菌屬耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(3):168-179.

[4] Sakoulas G,Moellering RC Jr.Increasing antibiotic resistance among methicillin-resistant Staphy lococcus aureus strains[J].Clin Infec Dis,2008,46(S5):S360-S367.

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[9] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Fifteenth Informational Supplement,2009,M100-S19.

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[11] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility T esting[S].Twentieth Informational Supplement,2010,M100-S20.