以發熱為主要表現的脾結核1例

史會連, 陳 澍, 蔣衛民, 翁心華

患者男,59歲,電工。因“反復發熱2個月余,咳嗽1個月”入院。患者在2008年9月受涼后出現發熱,以午后低熱為主,晚上最高體溫達39℃,次日晨可自行退熱,伴大汗,無畏寒、寒戰、腹痛、腹瀉、尿頻尿急、咳嗽咳痰等伴隨癥狀,3 d后就診于當地醫院,查血常規:WBC 3.8×109/L,N0.80,擬診為上呼吸道感染,先后給予阿奇霉素、青霉素治療9 d未見明顯好轉,且再次出現持續性發熱,體溫最高39℃,X線胸片及肺部CT檢查均未見明顯異常。后改用阿莫西林-舒巴坦聯合左氧氟沙星治療5 d無效,血常規正常,結核分枝桿菌感染T淋巴細胞斑點試驗(T-spot TB)陽性,纖維支氣管鏡檢查陰性,紅細胞沉降率105 mm/h,1個月體重下降約5 kg,于2008年11月收住我院。體檢:神清,消瘦,貧血貌,皮膚鞏膜無黃染,無出血點,淺表淋巴結未觸及,心肺檢查未見陽性體征,腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及。血、尿、糞常規,肝膽胰脾雙腎B超,X線胸片,心超檢查,PPD試驗均未見明顯異常。血培養3次、骨髓培養陰性。鑒于患者T-spot TB陽性,2008年11月15日起給予三聯抗結核(異煙肼 0.3 g每日1次口服、利福平0.45 g每日 1次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服)治療9 d體溫無明顯下降。后改為頭孢吡肟和阿奇霉素治療6 d,體溫始終不降,每天體溫在39℃以上,且以下午為主,并伴有明顯出汗,行正電子發射計算機斷層掃描(PET)示:脾臟外形不大,脾臟內多發低密度灶,伴散在鈣化,示脾臟低密度病變區放射性攝取不均勻性異常增高,標準吸收值(SUV)最高為9.4,PET診斷:脾內多發低密度灶伴 2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖(FDG)代謝攝取增高,考慮惡性病變,以淋巴瘤可能大。復查脾臟B超:脾臟84 mm×33 mm,脾內見多個低弱回聲區,邊界尚清,最大15 mm×15 mm,部分融合成團,以下極為主,診斷:脾內多發實質性占位,脾臟CT檢查示:脾臟不大,內見不規則低密度灶及鈣化點,增強后見不規則強化,見圖 1。診斷:脾臟低密度病灶,考慮特殊感染的可能大,如結核感染,淋巴瘤尚不能完全排除。后在外科行脾臟切除術,術中整個脾臟切面見多發干酪樣壞死結節。術后病理:脾臟及大網膜見散在片狀干酪樣壞死斑類上皮樣組織細胞反應,可見朗漢斯巨細胞,組織形態符合結核,見圖2。術后給予五聯抗結核(異煙肼0.6 g每日1次口服、利福平0.45 g每日1次口服、吡嗪酰胺0.5 g每日3次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服、左氧氟沙星0.5 g每日1次口服)治療,2周后體溫降至正常。繼續抗結核治療6個月,隨訪至今,未見發熱。

圖1 脾臟CTFIG.1.CT scan of the spleen

圖2 脾臟切除術后取病理FIG.2.Pathological examination of spleen tissues

討 論

結核病是一種常見的傳染病。雖然現在使用抗結核藥物及結核疫苗,但由于結核分枝桿菌變異菌株及耐藥株的出現、HIV/AIDS的蔓延、器官移植后免疫抑制劑的使用以及供體潛在的疾病,導致結核病有抬頭及蔓延的趨勢。同時也直接影響著肺外結核的發生,促進了血行播散性結核病的迅速增加。結核病以肺結核常見,約占結核病例的90%,發生在全身各器官、各系統的結核病均屬肺外結核病的范疇。肺外結核約占結核病的5%～30%,其中最多見的為骨關節結核,占肺外結核的19%,約有3%～5%的骨關節結核同時合并肺結核[1];在肺外結核中,脾結核是一種很少見的腹部臟器結核,通常見于一些免疫缺陷的患者,且一般由播散性肺結核傳播而來[2-3]。最近報道,脾結核也可見于免疫正常的人群[4],且基本上所有的脾結核患者均有脾腫大、伴或不伴有脾功能亢進[4]。本例脾結核患者無免疫異常,無脾腫大,無腹部體征,無脾功能亢進表現,僅有持續發熱、消瘦、貧血貌等非特異性癥狀,而X線胸片、肺部CT、痰培養檢查均無陽性發現,亦無脾臟外活動性結核的臨床表現及證據,極其少見,臨床診斷也相當困難。從該病例我們得到的經驗是:①重視新技術的使用。患者僅以發熱、消瘦的非特異癥狀起病,雖臨床醫師曾考慮是結核病,但結核病最常發生的部位是肺部,而該患者肺部CT檢查、多次痰涂片及培養、PPD試驗均陰性,亦無頭痛、腹痛腹瀉、尿頻尿急血尿等肺外結核常見部位如腸結核、腎結核的臨床表現。患者無腹部癥狀,亦無肝脾腫大、血象異常,也曾在外院及我院作腹部B超檢查均無陽性發現,而我院新開展的PET檢查顯示脾臟內多發低密度灶并行 T-spot TB檢查陽性,葉魏等[5]報道:T-spot TB檢測結核病的靈敏度為93.3%,特異度為100%,陽性預測值為100%,陰性預測值為81.8%,對我們的診斷有很好的指示作用。這兩種新技術的開展,對我們診斷很多疾病都提供了很大的幫助。②重視手術取病理的重要作用。對患者進行定位診斷后,及時進行了手術和病理檢查,使病例得以確診。③重視病灶清除的作用。患者在入院時曾給與3聯抗結核治療9 d未見明顯效果,而在脾臟切除術后體溫即退,考慮除了抗結核治療加強有關,還可能與病灶清除密切相關,可在以后肺外結核的治療中引起重視。

[1] 吳啟秋,梁平天,張樹安,等.利福噴丁在脊椎結核短程化療中的應用[J].中華骨科雜志,1998,18(1):17-19.

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[3] Dubey SG,Shah NM,Dayavathi,et al.T ubercular splenic abscesses in a patient with AIDS[J].J Assoc Phy sicians India,1996,44(8):575-577.

[4] Pottakkat B,Kumar A,Rastogi A,et al.T uberculosis of the spleen as a cause of fever of unknown origin and splenomegaly[J].Gut and Liver,2010,4(1):94-97.

[5] 葉魏,方筠,韓曉輝,等.一種新型結核分枝桿菌感染快速檢測方法的應用[J].檢驗醫學,2009,7(24):485-488.