危重癥胃十二指腸動脈出血介入治療觀察

首 峰 葉世富 張景俊 龐孟春

高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和醫(yī)源性上消化道大出血，若出血量大且內(nèi)科室療效果差，常常是臨床棘手問題。簡陽市人民醫(yī)院自2005至2009年對19例源自胃十二指腸動脈的危重上消化道出血患者進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧簡陽市人民醫(yī)院2005至2009年危重胃十二指腸動脈出血患者19例，男14例，女5例，年齡51～82歲，平均年齡74歲。其中合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者11例，分解為慢性阻塞性肺病6例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全5例；醫(yī)源性操作后8例，分解為胃腸或膽道手術(shù)后出血7例、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)后1例。

1.2 方法

有明確醫(yī)源性操作史；其余患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查，顯示出血部位位于幽門以下，止血困難。操作在TOSHIBA KXO-200A大型C臂X線機(jī)下進(jìn)行。Seldinger法穿刺股動脈，選擇性肝總動脈造影、腸系膜上動脈血管造影探查，分析影像結(jié)論后超選擇性胃十二指腸動脈造影和治療。對出血位置明確的病變予纖毛彈簧圈栓塞，采用導(dǎo)絲推送定位或出血動脈“錨定”后栓塞胃十二指腸；對微血管病變采用留置導(dǎo)管持續(xù)或間斷灌注垂體后葉素，注射速度0.2～0.3U/（kg·h），不能耐受的患者采用間斷注射或減量25%～50%，同時常規(guī)內(nèi)科止血、抑酸藥物治療，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全的患者在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)的條件下靜脈同步輸入硝酸甘油，同時按上述原則減量。留置導(dǎo)管時間3～7d，有2例患者經(jīng)留置導(dǎo)管重復(fù)造影。拔管指征為留置時間7d或出血停止后停藥后1d。

2 結(jié) 果

本組技術(shù)成功率100%。9例血管造影顯示出血部位明確的患者（其中醫(yī)源性操作者7例），采用彈簧鋼圈栓塞，1例栓塞后造影發(fā)現(xiàn)旁路血供，采用留置導(dǎo)管微泵勻速灌注，其余患者栓塞肝總和腸系膜上動脈血管造影探查未見對比劑外溢，術(shù)后出血停止，止血成功率100%；留置導(dǎo)管灌注患者11例，最長留置導(dǎo)管時間7d，平均3.7d，止血成功率81.8 %；2例出血未能控制的患者均屬于減量注射，1例出血量明顯減少，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，1例自動出院后死亡。

血管造影表現(xiàn)：對比劑外溢伴腸腔涂抹者9例，其中胃十二指腸動脈主干出血4例，1級分支出血者5例；局限性腸道染色增強(qiáng)10例；胰十二指腸動脈1～2級分支增生、痙攣樣收縮12例，杵狀擴(kuò)張3例（圖1～圖4）。

圖1～2 膽道探查術(shù)后，消化道大出血，內(nèi)科治療3d無效。胃十二指腸動脈中上段對比劑外溢，彈簧鋼圈栓塞后無對比劑外溢

圖3～4 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)后，鼻膽管引流，術(shù)后2h消化道大出血。造影顯示增生、紊亂的微小動脈，胰十二指腸動脈弓痙攣收縮，通過該血管可見腸系膜上動脈吻合顯影，局限性腸道染色增強(qiáng)，胰十二指腸動脈和肝固有動脈分支共同供血。對胰十二指腸動脈采用彈簧鋼圈栓塞，肝固有動脈分支留置導(dǎo)管灌注

不良反應(yīng)和并發(fā)癥：2例纖毛彈簧圈栓塞的患者出現(xiàn)一過性腹痛，可耐受，余栓塞治療患者無嚴(yán)重并發(fā)癥；11例留置導(dǎo)管微泵勻速灌注垂體后葉素的患者，6例因腹痛不能耐受0.2～0.3U/（kg·h）的注射速度，間斷注射或減量25%～50%后有不同程度的耐受；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全的患者在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)的條件下通過靜脈同步輸入硝酸甘油，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。未出現(xiàn)腸道穿孔、神經(jīng)和精神癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

胃十二指腸動脈供血區(qū)是常見的上消化道出血發(fā)生的區(qū)域，也是常見的手術(shù)涉及區(qū)域。該動脈出血的常規(guī)治療方式是采用抑酸、止血和血管收縮劑，內(nèi)科治療無效的患者，經(jīng)內(nèi)鏡和外科手術(shù)止血是常用治療手段。高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和醫(yī)源性上消化道大出血，若出血量大且內(nèi)科室療效果差，內(nèi)鏡止血時機(jī)常選擇出血間隙以保證視野，外科手術(shù)則面臨麻醉適應(yīng)癥、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的判斷與糾正等棘手問題；醫(yī)源性操作后大出血面臨二次剖腹探查。本組通過病史和內(nèi)鏡檢查，于術(shù)前判斷出血區(qū)域，采用血管內(nèi)介入治療方式，取得了較好的療效。

胃十二指腸動脈出血的栓塞治療有較多文獻(xiàn)報道[1,2]，特別是近端栓塞止血效果滿意，栓塞方法推薦彈簧鋼圈和明膠海綿[3]。分析胃十二指腸動脈解剖，其主要分支胰十二指腸上動脈通過胰十二指腸下動脈與腸系膜上動脈吻合，如果注射壓力較大，明膠海綿有可能通過該吻合對腸系膜上動脈供血區(qū)域產(chǎn)生異常栓塞，即栓塞部位不可控，故本組未采用。為使纖毛彈簧鋼圈定位精確，在胃十二指腸動脈主干和1級分支出血的栓塞中采用導(dǎo)絲推送的方法，導(dǎo)管略超過出血部位或“錨定”于1級分支后填圈，同時后撤導(dǎo)管。鋼圈選擇略大尺寸，以保證栓塞范圍，增加主干栓塞的可靠性。栓塞完成后需要肝總和腸系膜上動脈血管造影驗(yàn)證栓塞結(jié)果。文獻(xiàn)報道，胃十二指腸動脈近端栓塞偶然也存在潛在治療風(fēng)險，本組未出現(xiàn)[4]。

垂體后葉素是內(nèi)科常用止血藥物，經(jīng)導(dǎo)管微泵勻速區(qū)域性灌注也是傳統(tǒng)方法，注射速率推薦0.2～0.6U/（kg·h），有學(xué)者認(rèn)為小劑量注射屬于無效用藥。本組采用0.2～0.3U/（kg·h），60%患者因主訴腹痛不能耐受被迫減少注射速率，仍有明顯的止血效果，考慮為超選擇插管降低了局部灌注壓并提高了藥物濃度。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全的患者屬于該藥禁忌范圍，其藥理學(xué)原理是垂體后葉素收縮中小動靜脈，導(dǎo)致冠狀動脈循環(huán)紊亂、心肌代謝異常和心功能衰竭加重[5]。筆者在患者病情危重且治療用藥矛盾的情況下，采用嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)，靜脈同步輸入硝酸甘油對抗垂體后葉素導(dǎo)致的血管收縮，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。分析原因可能是：①消化道大出血后循環(huán)血量減少，心臟前后負(fù)荷減輕；②垂體后葉素經(jīng)過首過效應(yīng)，進(jìn)入體循環(huán)藥量較少；③采用減量注射的方法；④微泵勻速注射，便于心電異常的早期發(fā)現(xiàn)[6]。

總之，危重癥胃-十二指腸動脈出血介入治療安全高效，并發(fā)癥可控制。對于在胃-十二指腸動脈主干和1級分支出血推薦彈簧鋼圈，2級以下分支出血推薦經(jīng)留置導(dǎo)管微泵勻速區(qū)域性灌注；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全的患者垂體后葉素灌注存在潛在風(fēng)險，靜脈注射硝酸甘油對抗是可選擇的方法。

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