新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌及耐藥性變遷研究

付朝陽 張煥新 宋雪民

隨著機械通氣在新生兒臨床的廣泛應用，其嚴重并發癥之一——呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）也成為重癥監護病房內主要的院內感染。現將南陽市中心醫院新生兒重癥監護室于2008年1月至2010年5月間進行機械通氣的349例患兒并發VAP的情況和病原菌及其耐藥結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南陽市中心醫院NICU2008年1月至2010年5月機械通氣患兒349例，呼吸機相關肺炎125例，痰培養陽性71例，125例呼吸機相關肺炎患兒中早產兒97例，足月兒28例（其中足月小樣兒6例）；男81例，女44例；胎齡28～41周，出生體質量1000～4250g。原發疾病：新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）62例，胎糞或羊水吸入綜合征18例，頻發呼吸暫停13例，重度窒息及并發癥11例，肺出血7例，感染性肺炎6例，先天性心臟病5例，持續肺動脈高壓3例。

1.2 機械通氣方法

上機指標：按照《實用新生兒學》[1]所有患兒均使用經口氣管插管，使用定時限壓型呼吸機，呼吸機機型有VIP-Bird型、紐邦200型、紐邦E-360型。機械通氣期間根據其原發疾病和血氣分析結果調節呼吸機參數，上機期間加強呼吸道管理，如翻身、拍背、吸痰、氣道沖洗等。

1.3 VAP診斷標準

根據中華醫學會呼吸分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]及Meduri提出的呼吸機相關性肺炎診斷標準。接受機械通氣治療48h后符合以下條件者：①胸部X線顯示新的或進行性肺浸潤；②發熱或體溫上升；③血白細胞增多；④氣管和支氣管出現膿性分泌物。

1.4 呼吸道分泌物采集方法與病原及其藥敏檢測

在機械通氣48～72h后，使用一次性無菌吸痰管從氣管插管內采集下呼吸道分泌物，或在拔管或換管時收集氣管插管內頂端的分泌物，以上操作嚴格遵循無菌操作原則，于30min內送檢。細菌培養和鑒定及藥敏試驗遵照衛生部醫改司編寫的《全國臨床檢驗操作規范》進行。

2 結 果

2.1 病原學檢查結果

在125例VAP患兒中，呼吸道分泌物細菌學培養陽性71例，陽性率為56.8%。病原菌前5位依次是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、假單胞菌、酵母菌。共檢出產超廣譜-β-內酰胺酶菌4株，酵母菌5株，念珠菌2株。革蘭陰性桿菌63例，占88.73%（63/71），真菌7例，占9.86%（7/71），革蘭陽性球菌1例，占1.40%（1/71）（表1）。

2.2 藥物敏感試驗結果

革蘭陰性桿菌耐藥前5位的藥物是阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、氯霉素、頭孢他啶；敏感藥物前5位是頭孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦、環丙沙星、美羅培南。酵母菌、念珠菌對氟康唑敏感（表2）。

表1 VAP患兒呼吸道分泌物培養結果

表2 對VAP患兒致病菌的革蘭陰性桿菌耐藥情況（%）

3 討 論

VAP是使用機械通氣48h后發生的肺部感染，是一種常見醫院內感染，是影響患兒預后的嚴重并發癥，也是影響機械通氣的危重新生兒治愈率的重要因素之一。據報道，VAP的發生率為10%～65%[3]。本組發生率為35.82%，與文獻報道一致。

有報道[4]，引起VAP的致病菌主要是革蘭陰性桿菌。本組VAP患兒呼吸道分泌物培養也主要是革蘭陰性桿菌，均為條件致病菌，多為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、假單胞菌，以肺炎克雷伯桿菌為主。另外還有酵母菌、念珠菌等真菌。

據本組VAP患兒呼吸道分泌物培養結果：肺炎克雷佰菌是南陽市中心醫院NICIU呼吸機相關肺炎感染的主要致病菌，NICU細菌耐藥形勢嚴峻，阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、氯霉素、頭孢他啶耐藥率高；根據藥敏頭孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦可作為NICU中新生兒嚴重感染的經驗用藥，但應注意酵母菌及念珠菌的繼發感染。隨著廣譜抗生素的廣泛應用，真菌感染已經成為NICU又一個嚴峻問題。

本文結果表明，隨著新生兒呼吸機越來越多地應用，新生兒呼吸機相關性肺炎逐年增加，病原菌中，肺炎克雷佰菌逐年增長，是NICU主要致病菌，減少和預防肺炎克雷佰菌定植成為目前NICU面臨的首要問題。在細菌耐藥性方面阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟、亞胺培南（泰能）、美羅培南耐藥性逐年增加，而哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性逐年減少，與廣泛應用青霉素、三代頭孢菌素及亞胺培南（泰能）、美羅培南越來越廣泛應用有關，對較少使用的頭孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感程度較高。所以，加強無菌操作，減少并避免預防性應用抗生素是減少細菌耐藥的關鍵，根據藥敏試驗合理選擇抗生素是治療VAP的關鍵。

因VAP治療有一定困難，常常導致機械通氣失敗，所以加強預防措施是防止VAP的關鍵。我們的措施是：①加強NICU的管理，嚴格無菌操作制度，落實洗手制度，減少不必要侵入性操作，加強呼吸機管理，及時清除管道凝水，定期呼吸機部件消毒及管道更換；吸痰動作輕柔、迅速。②盡量減少上機時間和上機次數。③根據藥敏選用抗生素。④加強綜合治療，保證熱卡，必要時可以用丙種球蛋白提高機體的抗病能力。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:470.

[2]中華醫學會呼吸病學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[3]陳賢楠,耿榮.呼吸機相關性肺炎[J].中國實用兒科雜志,1997,12(5):299.

[4]施世德,裘剛.兒科機械通氣相關肺炎的病原學探討[J].小兒急救醫學,2002,9(4):204-205.