鼻內鏡下兩種不同下鼻甲部分切除術的療效觀察

陳偉東 陳展勝 方忠泓

采用下鼻甲部分切除術來改善鼻腔通氣功能的手術歷史悠久，方式眾多，目標是為了縮小下鼻甲、通暢呼吸、增強藥物對鼻炎的治療作用[1]。隨著對鼻腔生理功能的逐步認識和重視，隨著微創手術概念的普及，功能性下鼻甲手術方式日益受到臨床醫生的重視，本文回顧汕頭市澄海區人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科自2003至2009年 72 例下鼻甲黏骨膜下部分切除術和 51例傳統下鼻甲部分切除術資料，對兩種手術的臨床療效進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧選擇2003至2009年汕頭市澄海區人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科治療的123例病例，根據手術方式分為兩組：A組為鼻內鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術，共72例，男47例，女25例，平均年齡37歲，B組為鼻內鏡下傳統下鼻甲部分切除術，共51例，男31例，女20例，平均年齡34歲。鼻腔檢查：下鼻甲呈結節或桑葚狀，表面粗糙，暗紅色為主，萘甲唑啉收縮不敏感。

1.2 麻醉與手術方法

麻醉：用浸有1%丁卡因和0.1%腎上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因加少量腎上腺素做下鼻甲從前往后做局部浸潤麻醉。

手術方法：A組（鼻內鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術）：在鼻內鏡引導下，用尖刀在下鼻甲前端根部沿下鼻甲走行，縱行切開直至骨質，用剝離子分離下鼻甲骨膜，使下鼻甲骨與骨膜分離之下鼻甲后端，用下鼻甲剪將部分下鼻甲骨質剪除，用電動顯微切削器由后往前切削下鼻甲下面和外側面黏膜下組織。使下鼻甲與鼻中隔的間隔不少于5mm，復原黏膜瓣，用膨脹海綿填塞，48h后取出。B組（傳統下鼻甲部分切除術）：在鼻內鏡引導下，用下鼻甲剪將下鼻甲 游離下緣從前往后肥厚黏膜剪除，如下鼻甲骨質肥大，應將骨質部分一同剪除，用凡士林紗條填塞，48h后取出。

1.3 療效評定標準

顯效：自覺鼻塞消失，通氣良好，前鼻鏡檢查能夠看到中鼻甲和部分鼻咽部后壁。有效：鼻塞明顯減輕，通氣比術前改善，前鼻鏡檢查能夠看到部分中鼻甲，鼻咽部不能看到。 無效：鼻塞無改善，鼻鏡檢查不能看到中鼻甲和鼻咽部。

1.4 統計學方法

差異比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 近期臨床療效

隨訪時間為術后1～2個月，見表1。

表1 近期臨床療效對比

2.2 遠期臨床療效

隨訪時間為術后1年以上，見表2。

表2 遠期臨床療效對比

2.3 手術并發癥

A組出現鼻出血4例，鼻腔粘連1例，鼻腔干燥感和干痂形成1例，創面明顯瘢痕增生 3 例，發生率12%（9/72）。B組出現鼻出血8例，鼻腔粘連5例，鼻腔干燥感和干痂形成9例。，創面明顯瘢痕增生6例，發生率54.9%（28/51），A組手術并發癥明顯低于B組，兩組差異有統計學意義（P＜.0.05）。

3 討 論

下鼻甲功能主要是對空氣的調濕、調溫、過濾、接受物理化學的調節作用，維持正常鼻腔阻力及整個呼吸道阻力的作用，以適應下呼吸道黏膜和肺的生理要求。下鼻甲對鼻腔通氣起到閥門作用，它通過體積的變化來調節鼻腔氣流的強弱，與鼻中隔之間形成的面積對通氣阻力的大小起決定性作用。下鼻甲黏膜表面大部分為柱狀纖毛上皮覆蓋，纖毛數量、纖毛運動和黏液毯對鼻腔清潔、調濕有重大意義。下鼻甲手術應該符合微創要求，在縮小下鼻甲體積的同時，盡可能保存下鼻甲黏膜完整性，保護下鼻甲黏膜正常生理功能[2]。

傳統下鼻甲部分切除術雖然簡單易行，手術時間短，但以破壞和犧牲下鼻甲黏膜表面正常纖毛結構，影響下鼻甲正常生理功能為代價。使鼻腔對空氣加溫加濕功能減弱，黏液纖毛運輸效率降低。術中難以準確掌握切除下鼻甲的體積大小，術中操作及術后抽出填塞物時創面容易出血，愈合時間長，手術創面大[3]，術后創面為瘢痕性愈合，鼻腔容易出現粘連、結痂干燥、甚至可至空鼻綜合征等并發癥。

下鼻甲黏骨膜下部分切除術，在下鼻甲黏膜表面僅作一切口，于黏骨膜下剝離切除下鼻甲骨，對下鼻甲骨性增生肥厚療效較好。如果下鼻甲骨質不大，只是黏膜肥厚，可用電動切削器準確將肥厚黏膜下組織削薄。對下鼻甲骨質上抬者，可將下鼻甲骨質骨折外移。優勢在于下鼻甲體積縮小的同時最大限度保留解剖結構完整性，完整保留下鼻甲黏膜表層不受損傷，下鼻甲骨質部分切除或骨折外移，有效減少下鼻甲的體積，另外由于下鼻甲黏膜與骨質進行分離復位，術后瘢痕形成可以將下鼻甲往外側牽拉，使下鼻甲與鼻中隔的距離達到3～5mm，拓寬總鼻道的空間，改善通氣。

在并發癥方面，鼻內鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術的并發癥明顯少于傳統下鼻甲部分切除術，傳統下鼻甲部分切除術切除了較多下鼻甲黏膜，創面瘢痕愈合損傷鼻腔黏膜的生理功能，引起鼻腔干燥結痂和粘連概率明顯增加，另外傳統下鼻甲部分切除術的手術方式簡單，對于下鼻甲位置不良者未對其合理的處理，使術后與鼻中隔粘連機會增大。

總之，隨著對下鼻甲的研究和探索，下鼻甲是鼻腔的重要結構，它在鼻腔生理功能甚至整個呼吸系統中起著非常重要的作用，為了保護下鼻甲的功能，對下鼻甲的手術應該慎重進行，目前下鼻甲手術有20多種，各有特點，有關手術適應證、手術標準及并發癥仍是眾說紛紜，時至今日仍然無統一的得到廣泛認同的手術方式和程序，但大多數學者認為下鼻甲手術應該建立在保留下鼻甲結構、維系功能、消除癥狀的基礎上，臨床上許多傳統的手術方式也越來越多被微創手術所替代。

綜上所述，從本組資料來看，鼻內鏡下下鼻甲黏骨膜下部分切除術與傳統下鼻甲部分切除術都取得不錯臨床效果，各有千秋。但下鼻甲黏骨膜下部分切除術能更好保留下鼻甲黏膜完整性和功能，恢復下鼻甲在鼻腔內的正常形態，并發癥少，遠期療效好，能達到更好治療目的，符合微創的要求，值得提倡和臨床推廣。

[1]許庚.對下鼻甲的評價[C].第42期鼻內鏡手術培訓班及慢性鼻竇炎研討會,2010:171-174.

[2]韓德民.下鼻甲的結構、功能與癥狀[J].耳鼻喉-頭頸外科,2003,10(4):195-196.

[3]李湘勝,李琴.下鼻甲粘骨膜下部分切除術治療慢性肥厚性鼻炎[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009,15(1):68-69.