黨 磊,張景秋,王淑霞,李桂紅,賈云杰,王文志

(1.唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000;2.唐山市中醫(yī)院;3.長(zhǎng)春市人民醫(yī)院）

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2006年1月至2009年12月我院門(mén)診及住院肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者75例,男27例,女48例。年齡39-75歲,平均年齡49±2.5歲。75例患者常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié):低回聲28例,高回聲27例,混合回聲20例;病灶大小1.3～9.8 cm,平均3.9 cm。75例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診或經(jīng)CT、MR、血管造影和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查確診。

1.2 儀器與方法用GE公司LG9彩超儀,探頭使用4c凸陣探頭,頻率1.8-4.0 MHZ,儀器條件使用雙幅顯示編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(CPI）+Tru造影劑檢測(cè)技術(shù)TAD模式。造影劑采用 Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue(六氟化硫氣體微泡）,經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注2.4 ml微泡混懸液。方法:先用二維超聲顯示肝內(nèi)病灶,記錄位置,大小,數(shù)目及回聲特征,再用彩色多普勒顯示血流分布情況,存盤(pán)。然后激活造影劑模式,根據(jù)靶目標(biāo)的位置,調(diào)節(jié)聚焦點(diǎn)的位置。將其準(zhǔn)靶目標(biāo)的底部邊界或稍低,使用單點(diǎn)聚焦;Map圖可采用灰階模式K、S、T、U模式;調(diào)節(jié)聲輸出改變MI,一般在0.06-0.08之間,調(diào)節(jié)MI的高低主要根據(jù)靶目標(biāo)的深度及衰減情況;調(diào)節(jié)總增益,使視野區(qū)內(nèi)組織信息幾乎不能顯示,但高回聲的解剖標(biāo)志如膈肌膽囊壁若隱若現(xiàn);注射造影劑的同時(shí),激活造影時(shí)鐘,同時(shí)根據(jù)需要實(shí)時(shí)記錄、觀察和病灶的動(dòng)態(tài)灌注特征及過(guò)程,造影過(guò)程中囑病人適當(dāng)控制呼吸深度。動(dòng)態(tài)造影過(guò)程約6分鐘,分為動(dòng)脈相,門(mén)脈相,實(shí)質(zhì)相,延遲相,造影數(shù)據(jù)全程保存于硬盤(pán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的資料,各組采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn)75個(gè)病灶其中28灶為低回聲結(jié)節(jié),27灶高回聲結(jié)節(jié),其中17灶低回聲周邊呈稍高回聲,混合回聲20例。75灶直徑為1.3-9.8 cm,之間,平均直徑3.9 cm,多數(shù)結(jié)節(jié)形態(tài)為圓形或類(lèi)圓形,2灶病灶較大,形態(tài)不規(guī)則。彩色顯示53灶可見(jiàn)稀疏血流信號(hào)。

2.2 低機(jī)械指數(shù)超聲造影表現(xiàn)75例肝局灶性病變?cè)谠煊昂蟮哪Ｊ脚c增強(qiáng)CT較相似。但個(gè)別病例表現(xiàn)不同:2例壞死結(jié)節(jié)和2例局灶脂肪變結(jié)節(jié)于CT平掃及增強(qiáng)時(shí)均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶。25例局灶脂肪變?cè)鰪?qiáng)形式與周?chē)螌?shí)質(zhì)相同,11例壞死病灶無(wú)增強(qiáng),其余肝血管瘤表現(xiàn)見(jiàn)表1。造影增強(qiáng)后檢出腫塊數(shù)目要多于增強(qiáng)CT,造影前原來(lái)常規(guī)超聲腫塊的邊界不清晰的,造影后腫塊邊界均變得清晰。

表1 39個(gè)肝血管瘤超聲造影增強(qiáng)模式

2.3 常規(guī)超聲與低機(jī)械指數(shù)超聲造影對(duì)肝壞死結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 見(jiàn)表2。肝內(nèi)局灶結(jié)節(jié)確診率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

表2 常規(guī)超聲與超聲造影檢查對(duì)肝壞死結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

2.4 不良反應(yīng)本組75例患者無(wú)一例發(fā)生與造影有關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

肝良性結(jié)節(jié)是肝臟內(nèi)多見(jiàn)的占位病變,其常規(guī)超聲無(wú)特異性[1]。本組采用低機(jī)械指數(shù)及編碼相位反轉(zhuǎn)超聲造影成像技術(shù)。肝臟有雙重血供,造影劑由肘靜脈注入可由左心到主動(dòng)脈而后經(jīng)二個(gè)途徑進(jìn)入肝臟:一是經(jīng)腹腔動(dòng)脈入肝動(dòng)脈,二是經(jīng)門(mén)靜脈入肝血竇[3]。超聲造影可以動(dòng)態(tài)觀察造影劑在病灶及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)退的全過(guò)程,故而全面展示病變的血流灌注情況,血流灌注情況通常可以間接反映病變性質(zhì)。超聲造影正是利用這一特點(diǎn)有效的發(fā)揮了其對(duì)病變定性診斷的優(yōu)勢(shì)。常規(guī)超聲肝血管瘤表現(xiàn):高回聲型、低回聲型、混合回聲型、極少數(shù)為囊性型和等回聲型。我們多把肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)診斷為血管瘤,而其他一些良性結(jié)節(jié)如局灶脂肪變、FNH、壞死結(jié)節(jié)、錯(cuò)構(gòu)瘤均可表現(xiàn)為高回聲,所以常規(guī)超聲誤診率高,本組僅8例診斷符合。

本組肝血管瘤的實(shí)時(shí)超聲造影增強(qiáng)模式分析:30例(76.9%）表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)并逐漸向內(nèi)充填式增強(qiáng) ,延遲期呈強(qiáng)回聲或等回聲,其中5例(12.8%）中央始終存在不增強(qiáng)區(qū)域 ,2例病灶較大病理見(jiàn)有血栓及纖維瘢痕組織。4例(10.3%）,表現(xiàn)為動(dòng)脈期及門(mén)脈期的快速整體增強(qiáng)延遲期呈等回聲強(qiáng),文獻(xiàn)報(bào)道整體增強(qiáng)型多見(jiàn)于小于2 cm的血管瘤,本組相符。一般來(lái)講,腫瘤越小造影劑充填越快。血管瘤內(nèi)造影劑延遲期清除的現(xiàn)象,可能與瘤體內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。超聲造影前僅8個(gè)(20.5%）灶診斷為血管瘤,造影后 35個(gè)(89.7%）灶診斷為血管瘤。造影前、后確診率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05%）,低機(jī)械指數(shù)超聲造影檢查的應(yīng)用,提高了診斷符合率。

肝壞死結(jié)節(jié)常規(guī)超聲無(wú)特異性多表現(xiàn)為肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,診斷重點(diǎn)是彩色多普勒病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。但由于彩色多普勒對(duì)低速血流的顯示能力有限以及肝臟有無(wú)硬化背景的影響,常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確判斷病灶是否存在血流。進(jìn)一步明確診斷常常需要CT或MR[2]。超聲造影提高了傳統(tǒng)超聲對(duì)血流的探測(cè)能力,彌補(bǔ)了灰階超聲與彩色多普勒的缺陷。本組11例病灶超聲造影三期始終未見(jiàn)增強(qiáng),呈造影劑充盈缺損區(qū),其造影表現(xiàn)極具特征性與肝內(nèi)其它局灶病變存在顯著的差異。肝內(nèi)其它局灶病變存在血流灌注,在造影過(guò)程中均有造影劑進(jìn)入病灶內(nèi)[4,5]。通常,彌漫性脂肪肝聲像圖顯示為明亮肝,超聲診斷并不困難,許多作者報(bào)告其診斷率敏感性超過(guò)90%診斷率可達(dá)85%-97%。但是肝局灶脂肪變易與血管瘤相混淆,脂肪肝內(nèi)殘存低回聲肝組織表現(xiàn)也酷似肝腫瘤,必要時(shí)往往需要經(jīng)皮肝穿予以確診。本組25例造影中表現(xiàn)為與周?chē)螌?shí)質(zhì)增強(qiáng)模式一致,從而輕松確診。不必再做進(jìn)一步創(chuàng)傷性檢查。

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